Morte bianca o morte in culla: SIDS, cause e prevenzione

La SIDS, conosciuta come sindrome della morte in culla improvvisa o morte bianca, dall’inglese Sudden Infant Death Syndrome, è la morte improvvisa di un lattante di età compresa tra 1 mese e 1 anno senza causa apparente.

Cosa vuol dire morte improvvisa, senza causa apparente? Equivale a dire che non è stata riscontrata una causa nonostante l’accurata revisione della storia clinica del piccolo e della famiglia, l’attenta valutazione del luogo e delle circostanze in cui è avvenuto il decesso e l’esecuzione dell’autopsia, completa di analisi post-mortem.

Perché si definisce morte bianca o morte in culla

La SIDS è anche definita morte in culla perché in molti casi il decesso avviene durante il sonno notturno in culla, ma quest’ultima non rappresenta di per sé un fattore di rischio assoluto. La SIDS rientra nella più ampia categoria delle SUIDs (Sudden Unexpected Infant Deaths), ovvero morti improvvise e inaspettate in bambini di età inferiore all’anno.

Negli altri casi di SUIDs è possibile riconoscere una causa determinante il decesso (asfissia, patologie cardiache, metaboliche, infettive, eccetera) mentre, per definizione, la Sindrome della Morte Improvvisa identifica quei casi che rimangono inspiegati nonostante le opportune indagini.

Rappresenta la causa più frequente di morte inaspettata al di sotto dell’anno di età nei Paesi occidentali. In Italia non abbiamo un sistema di rilevazione omogeneo ma si stima che si verifichino circa 250 casi l’anno (1 su 2000 nati vivi). Il picco è tra i 2 e i 4 mesi di vita, con incidenza maggiore nel periodo invernale. A partire dai sei mesi il rischio di SIDS si riduce gradualmente fino ad essere quasi nullo all’anno di età.

Cos’è la sindrome della morte improvvisa e perché avviene

Per definizione la morte in culla avviene in maniera improvvisa durante il sonno in bambini apparentemente sani senza sintomi o manifestazioni che ne facciano sospettare la possibilità che si verifichi. Appare quindi impossibile da prevedere.

Cause della SIDS

Non è nota una causa certa, piuttosto negli ultimi anni la ricerca ha avvalorato l’ipotesi del “triplo rischio” secondo cui la combinazione di tre fattori porterebbe all’evento inatteso. In sostanza, in alcuni bambini (definiti vulnerabili) la presenza di fattori stressanti in periodi critici per lo sviluppo porterebbe alla morte improvvisa. Si ipotizza che qualunque sia la condizione in cui avvenga il decesso la causa ultima sia l’immaturità dei circuiti cerebrali che permettono il risveglio in condizioni di pericolo, portando così ad alterazioni della frequenza cardiaca, della temperatura corporea e della respirazione fino all’asfissia (mancanza di ossigeno).

Fattori di rischio di SIDS

Gli studi condotti finora non hanno permesso di definire dei criteri validi per stabilire quali bambini siano più vulnerabili e quali siano i periodi maggiormente critici, anche se un picco di incidenza è registrato tra i 2 e i 4 mesi di vita e il basso peso alla nascita e la prematurità sembrerebbero fattori di rischio per una maggiore vulnerabilità.

Solo uno studio recentissimo (pubblicato il 6 maggio 2022 su una rivista scientifica autorevole) ha identificato un potenziale marker rilevabile con un esame del sangue da eseguire nei primi giorni di vita del neonato. Si tratta ancora di un’ipotesi, che se confermata permetterebbe di identificare in qualche maniera i neonati maggiormente predisposti e per questo meritevoli di maggiori attenzioni in termini di prevenzione.

Rispetto ai fattori ambientali, alcuni hanno mostrato una maggiore correlazione con i casi di SIDS e per questo vengono identificati come fattori di rischio:

• esposizione al fumo in gravidanza: maggior rischio se è la mamma a fumare, ma anche in caso di esposizione passiva;
• posizione prona durante il sonno: si è dimostrato uno dei principali fattori di rischio per SIDS e per questo è fortemente sconsigliata, se non in alcune rarissime condizioni patologiche e in ambiente sorvegliato. Se da una parte la posizione prona è fortemente raccomandata, dall’altra è altrettanto difficile riuscire a garantirla in lattanti oltre i 4 mesi di età, quando ormai hanno acquisito la capacità di rotolare in posizione supina autonomamente.
• bed sharing (condivisione del letto): soprattutto nei primi mesi di vita e se le persone con cui il bambino dorme sono fumatori o se fanno uso di alcol, sostanze illecite o sonniferi;
• materasso inadeguato: le superfici troppo morbide (es. divani, materassi ad acqua o molto morbidi) e la presenza di cuscini o altri oggetti soffici costituiscono un rischio potenziale di morte bianca;
• sindrome del QT-lungo: è l’insieme di alcune patologie trasmesse geneticamente accomunate dall’alterazione del ritmo cardiaco (propriamente QT-lungo) rilevabile con un comune elettrocardiogramma già nei primi giorni di vita. Rappresenta una condizione che mette a rischio la vita di chi ne soffre perché improvvisamente può scatenarsi una tachicardia ventricolare, ovvero un’aritmia che “ferma” l’attività di pompa del cuore e causa sofferenza degli organi vitali in tempi rapidissimi. Alcuni studi hanno dimostrato che nel 10% dei casi di SIDS, all’analisi genetica post-mortem, i bambini rientravano in una diagnosi di sindrome del QT-lungo.

Come si diagnostica una morte bianca del neonato

La diagnosi di morte bianca, o morte improvvisa del lattante, è una diagnosi di esclusione ovvero è possibile definirla tale solo dopo aver effettuato tutti i possibili accertamenti rispetto ad altre cause possibili (malattie metaboliche o respiratorie, aritmie cardiache, traumi accidentali o provocati ed infezioni). Oltre a raccogliere informazioni sulla gravidanza, sullo stato di salute del bambino e dei familiari e sulle circostanze del decesso, è indispensabile eseguire un’autopsia completa sul corpo del piccolo.

Morte bianca o sindrome SIDS: si può prevenire?

Secondo le conoscenze attuali in tema di morte bianca, non abbiamo strumenti validi per identificare con certezza i bambini a maggior rischio ma sappiamo bene quali fattori ambientali si associano ad un rischio maggiore (provato o, in alcuni casi, solo ipotizzato).

L’unica strategia che si è dimostrata efficace finora nel ridurre l’incidenza del fenomeno è quindi proprio agire su tali fattori. In Europa e negli USA da diversi decenni sono state messe in atto delle campagne di salute pubblica finalizzate ad una maggiore consapevolezza sulle regole del sonno sicuro nei bambini nel primo anno di vita (back to sleep). Grazie a queste ultime si è registrata una significativa riduzione dei casi (di più del 50%!) verosimilmente per il mancato verificarsi di quegli episodi che in fondo una causa possibile l’avevano, ovvero l’asfissia.

Analizzando le casistiche degli eventi sono stati individuati diversi fattori ambientali che aumentano il rischio e altri invece con effetto protettivo. Le società scientifiche e il Ministero della Salute concordano nel raccomandare il “Back to sleep“, ovvero far dormire il bambino sempre in posizione supina (sulla schiena) sia di giorno che di notte, dai primi giorni di vita e fin quando possibile, ovvero fino a che il bambino non sia in grado di girarsi autonomamente.

La posizione durante il sonno è il fattore di rischio modificabile universalmente riconosciuto, ed è quello su cui le campagne di sensibilizzazione si sono focalizzate di più, con risultati straordinari (si sono dimezzati i casi di SIDS).

Lasciare che il neonato dorma sul fianco è sconsigliato

Anche dormire sul fianco è sconsigliato, perché potrebbe far rotolare il bambino in posizione prona (pancia in giù). Quando il bambino inizia a muoversi durante il sonno (generalmente dai 4 mesi) potrebbe rotolare fino a raggiungere autonomamente la posizione prona. In tal caso non è necessario riposizionarlo in posizione supina perché a questo punto ha già acquisito le adeguate competenze motorie e il rischio di SIDS è ridotto.

Quando il bambino è sveglio può essere messo in posizione prona (tummy time) per favorire lo sviluppo della muscolatura del dorso ed evitare la plagiocefalia, ma sempre e solo sotto stretta supervisione.

Informazioni importanti sul rapporto tra ambiente e rischio sudden infant death syndrome

L’ambiente in cui il bambino dorme dovrebbe rispettare alcune condizioni di sicurezza:

• Materasso rigido, che non crei tasche o incavature, della misura esatta della culla o lettino, senza spazi vuoti.
• Bambino coperto solo con un lenzuolino o copertina ben rimboccati sotto il materasso e che arrivino massimo al torace con le braccia scoperte. Una valida alternativa potrebbe essere il “sacco-nanna“.

Alcuni autori raccomandano inoltre di evitare che ci sia spazio tra i piedi del piccolo e il fondo del lettino (feet to foot) in modo che si riduca la possibilità di scivolare sotto le coperte, ma va di nuovo sottolineato come sia davvero difficile “costringere” un lattante, anche di pochi mesi, a mantenere “la posizione più corretta”: è giusto provarci, ma senza angosciarsi in caso di insuccesso.

È bene anche evitare qualsiasi oggetto nel lettino: cuscini, peluche, paracolpi, coperte abbondanti, piumoni, catenelle per ciuccio costituiscono tutti un potenziale rischio di soffocamento. Qualsiasi oggetto (incluse le coperte) possa coprire la testa costituisce una possibile causa di difficoltà respiratoria, fino all’asfissia. In tal caso non parleremmo più di SIDS, perché la causa del decesso sarebbe identificabile, ma è comunque bene tenere a mente la pericolosità di oggetti talvolta ritenuti innocui.

Non far dormire mai il bambino su divani e poltrone, anche in presenza di un adulto.

Condividere la stessa stanza con il bambino, ma non lo stesso letto.

Far dormire il bambino nella stessa stanza dei genitori per i primi 6 mesi di vita (meglio ancora per il primo anno) in modo che il piccolo venga in qualche maniera controllato è un fattore protettivo per SIDS purché sia su una superficie separata (culla o lettino). Contrariamente, è sconsigliato condividere lo stesso letto (con genitori e/o fratellini), soprattutto se si è fumatori, si fa uso di alcol o sostanze stupefacenti o si è molto stanchi, se il bambino ha meno di 4 mesi e se è nato pretermine e/o con basso peso alla nascita (meno di 2,5 kg). Il rischio è legato alla possibilità che gli adulti, nel muoversi durante il sonno, possano causare ostruzione delle vie aeree del bambino.

Evitare di far riscaldare troppo il bambino, mantenendo l’ambiente in cui dorme ad una temperatura adeguata (18°C-20° C), limitando il vestiario (spesso basta un solo strato in più di quello che indosserebbe l’adulto, e a volte neanche quello è necessario) ed evitando di coprire la testa (cappellini e copricapo sono sconsigliati). L’ipertermia (temperatura corporea troppo calda) causerebbe un’alterazione della capacità respiratoria del lattante, favorendone il decesso.

Non permettere a nessuno di fumare in presenza del bambino, non solo nel momento del sonno ma anche quando è sveglio (in casa, auto e qualsiasi altro ambiente chiuso condiviso).

Favorire l'allattamento al seno a richiesta fin dalla nascita e minimo per i primi 6 mesi di vita (come da raccomandazioni OMS)

Morte improvisa del lattante e ciuccio ai neonati

Offrire il ciuccio nella fase di addormentamento e lasciarlo poi durante il sonno sembrerebbe ridurre il rischio di morte in culla. Per gli allattati al seno, si consiglia di offrire il ciuccio soltanto quando l’allattamento è ben avviato (generalmente dopo il primo mese di vita), mentre per gli allattati in formula si può dare fin da subito. Attenzione ad evitare catenelle, per il rischio di strangolamento, e comunque non forzare il bambino a prendere il ciuccio se lo rifiuta, e quando è già addormentato.

Eseguire regolarmente le vaccinazioni previste. Secondo studi recenti i bambini che seguono regolarmente il calendario vaccinale hanno un rischio di morte in culla inferiore rispetto a quelli non vaccinati, anche se non è noto il nesso causale.

Consigli per i genitori circa la cura del neonato e il pericolo di sids

È giusto sensibilizzare i genitori fin da prima della nascita a:

• una assistenza sanitaria appropriata con regolari controlli in gravidanza riduce il rischio di morte in culla;
• evitare il fumo durante la gravidanza (fumare triplica il rischio di morte in culla) e stare lontane dalle persone che fumano;
• evitare l’uso di alcol o sostanze/droghe d’abuso.

Pur intervenendo sui fattori sopraelencati però, i casi di SIDS registrati ogni anno rimangono ancora ad oggi più o meno costanti ed il rischio di incorrere in questo evento inatteso non è stato del tutto azzerato, a riprova del fatto che una causa certa, controllabile e totalmente prevenibile al momento non è nota.

Dispositivi e prodotti anti-SIDS, cosa c’è da sapere

Al momento non esistono dispositivi o prodotti certificati per ridurre il rischio di SIDS, motivo per cui non è raccomandato l’utilizzo di baby monitor, almeno con tale finalità.