Neonati prematuri: cause, rischi e problematiche

Un neonato è considerato prematuro se il parto avviene prima della 37esima settimana di gestazione. In Italia i neonati prematuri sono circa 30.000 ogni anno, ovvero il 6,9% delle nascite. Numeri in aumento negli ultimi anni, grazie ai progressi nell’assistenza ostetrico-neonatale e alle sempre più numerose gravidanze multiple causate dalle tecniche di riproduzione assistita.

Quanto più precoce è il parto, tanto meno gli organi sono formati e pronti per la vita extrauterina e tanto più alto è il rischio di prognosi negativa sul breve e lungo termine. Le attuali conoscenze mediche permettono la sopravvivenza anche in bambini nati in fasce di età gestazionale impensabili fino a qualche anno fa.

Età gestazionale e nascita pretermine

L’età gestazionale è l’intervallo di settimane intercorse tra il primo giorno dell’ultima mestruazione e il parto. La durata teorica di una gravidanza normale è di 40 settimane e il parto è considerato a termine se avviene nell’intervallo di tempo compreso tra la 39esima e la 42esima settimana. Un parto è definito invece prematuro se avviene almeno 3 settimane prima della data presunta del parto. In base all’età gestazionale, il parto prematuro può essere:

• tardivo: tra la 33esima e la 38esima settimana di gestazione;
• grave: tra la 29esima e la 33esima settimana di gestazione;
• estremo: prima della 29esima settimana di gestazione (quelli che un tempo erano comunemente definiti bambini settimini).

Parto prematuro elettivo o spontaneo

Un parto prematuro è detto spontaneo quando il travaglio si avvia autonomamente causa uno o più fattori, non sempre identificabili. Quando possibile, si mettono in atto terapie (farmacologiche e non) per tentare di ritardare il più possibile il parto e salvaguardare mamma e bambino.

In casi selezionati (patologie materne o del feto), invece, il parto viene appositamente indotto prima della data presunta (parto prematuro elettivo) ma comunque dopo le 32 settimane di gestazione per permettere una seppur minima produzione di surfattante polmonare e aumentare le possibilità che il neonato sia in grado di respirare autonomamente.

Neonati pretermine: mamme a rischio e stili di vita

Quali siano le cause specifiche del parto prematuro non è ancora certo ma si possono identificare diversi fattori di rischio, sia ambientali che relativi allo stile di vita:

• pregresso aborto o parto prematuro,
• gravidanza multipla (gemellare),
• gravidanze ravvicinate (il concepimento è avvenuto meno di 6 mesi dopo la precedente gravidanza),
• gravidanza dovuta a tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA),
• patologie dell’apparato riproduttivo della mamma (utero, cervice uterina, placenta),
• malnutrizione della mamma (sovrappeso o sottopeso), anche in epoca pre-gestazionale,
• fumo di sigaretta,
• patologie materne (ipertensione arteriosa, diabete),
• età materna estremamente giovane o avanzata,
• alterati livelli di liquido amniotico (oligoidramnios o polidramnios),
• traumi fisici e psicologici,
• pelle nera (per la maggiore predisposizione a infezioni intrauterine).

Bimbi prematuri: l’esperienza emotiva dei genitori

La nascita di un bambino prematuro rende l’esperienza del parto e della genitorialità ben differenti da quello che comunemente si immagina. Il ricovero ospedaliero, la separazione dal neonato, le condizioni cliniche instabili sono solo alcuni degli elementi che caricano di negatività e incertezza un’esperienza che null’altro dovrebbe essere se non di gioia.

I genitori possono improvvisamente sentirsi impotenti, arrabbiati e in balia degli eventi ma il loro ruolo è estremamente fondamentale, al pari delle cure strettamente mediche. Negli ultimi anni, infatti, è stato evidenziato come la presenza dei genitori sia parte essenziale nella cura dei bambini prematuri. Il contatto con il genitore (mamma e papà), il suono della voce, i piccoli gesti affettuosi sono indispensabili per lo sviluppo psichico e fisico dei neonati prematuri.

Come affrontare un parto prematuro

Affrontare un parto prematuro è una grande sfida per i genitori. L’alternarsi di progressi e regressioni mette a dura prova la stabilità emotiva genitoriale. Fattore fondamentale per vivere più serenamente il periodo del ricovero ospedaliero è la fiducia nello staff medico che ha in cura il proprio figlio, ma soprattutto la fiducia nelle proprie risorse, indispensabili per aiutare il bambino ad affrontare questa grande sfida. Non solo la mamma ma anche la figura paterna è importante sia per il sostegno alla neomamma sia per il piccolo, i cui bisogni vengono ascoltati, interpretati e corrisposti da entrambi i genitori.

Cause e sintomi della prematurità

Secondo le attuali evidenze scientifiche, generalmente non c’è una sola causa all’origine di un parto prematuro ma un insieme di fattori di rischio che hanno agito contestualmente. In alcuni casi non è identificabile alcun fattore di rischio, lasciando così l’evento inspiegabile.

Segni caratteristici comuni dei neonati prematuri sono:

• peso alla nascita ridotto rispetto ai neonati nati a termine (anche se il peso può essere adeguato per la settimana di gravidanza),
• testa proporzionalmente grande nonostante le dimensioni complessive ridotte,
• tratti del viso meno tondeggianti e armonici,
• pelle sottile, lucida e trasparente, attraverso la quale sono ben visibili le vene sottocutanee,
• peluria sottile (lanugo) diffusa,
• capelli radi e sottili,
• ridotta quantità di grasso sottocutaneo,
• pochi movimenti spontanei e ridotto tono muscolare.

Altri sintomi della prematurità possono essere presenti, legati all’immaturità degli organi più importanti (polmone, cervello, cuore…), con gravità variabile, finanche a compromettere la sopravvivenza del piccolo.

Il fattore di rischio determinante è la settimana gestazionale: quanto più è precoce tanto maggiori le possibilità che i principali organi e apparati ne risentano sul breve e lungo termine.

Che problemi possono avere i neonati pretermine

Immediatamente dopo il parto pretermine e nei giorni e settimane successive possono insorgere complicanze dovute al mancato completamento dello sviluppo di alcuni organi e apparati.

Immaturità cerebrale

La grave prematurità, soprattutto prima della 28esima settimana, è un importante fattore di pericolo per lo sviluppo di emorragie cerebrali intraventricolari. L’accumulo di sangue può essere da moderato a massivo e provocare gravi conseguenze, tra cui la leucomalacia periventricolare (sofferenza delle aree di sostanza bianca limitrofe ai ventricoli) e l’idrocefalo (accumulo di liquido cefalorachidiano nei ventricoli cerebrali). Le emorragie sono perlopiù silenti, motivo per cui nei bambini nati prima delle 32 settimane in genere l’ecografia cerebrale viene eseguita di routine. I difetti di ossigenazione del sangue e gli sbalzi di pressione possono invece provocare veri e propri infarti di aree più o meno estese del cervello, con importanti conseguenze sullo sviluppo psicomotorio.

Immaturità del tratto digerente e del fegato

Le cellule dell’apparato gastrointestinale, ancora immature, quando esposte prematuramente agli alimenti (latte) possono andare incontro a sofferenza fino ad una condizione non reversibile di morte cellulare (enterocolite necrotizzante) la cui terapia risolutiva è l’intervento di asportazione del tratto intestinale coinvolto. L’intestino residuo, se troppo corto (intestino corto), potrebbe comportare una permanente incapacità ad assorbire i nutrienti con inevitabili ripercussioni sull’accrescimento e sull’assorbimento di vitamine e minerali.

L’immaturità del fegato si manifesta clinicamente sotto forma di ittero (colorazione giallastra di pelle e occhi). Il fegato del neonato prematuro non sa ancora eliminare completamente la bilirubina, che tende quindi ad accumularsi nel sangue (iperbilirubinemia) ed è clinicamente visibile. Se non si interviene, i livelli di bilirubina possono raggiungere valori estremamente alti e diventano tossici per il cervello (ittero nucleare).

Immaturità del sistema immunitario

Il corretto funzionamento del sistema immunitario è indispensabile per proteggere il bambino dalle infezioni provenienti dall’ambiente esterno. Nei prematuri tali difese non svolgono ancora appieno la loro funzione e c’è elevato rischio di infezioni anche gravi, come la sepsi. L’osservazione di corrette misure igieniche preventive aiuta a ridurne il rischio.

Immaturità renale

Anche la funzione renale nel prematuro può essere ancora immatura, cosicché la capacità di eliminazione e riassorbimento di alcune sostanze è compromessa e non riesce a garantire il corretto equilibrio acido-base portando ad una condizione nota come acidosi metabolica.

Immaturità polmonare

Lo sviluppo dei polmoni si completa fisiologicamente nelle ultimissime settimane di gestazione con la produzione del surfattante, una sostanza che permette agli alveoli di non collabire, garantendo il corretto scambio di gas con il sangue. Quando il parto avviene prima della 32esima settimana il surfattante non è ancora stato prodotto a sufficienza e i polmoni non sono in grado di garantire una corretta ossigenazione del sangue (sindrome da distress respiratorio). Per tale motivo i neonati nati prima di questa settimana nella maggior parte dei casi hanno un respiro affannoso, con aumento della frequenza respiratoria, e necessitano di supporto ventilatorio.

L’immaturità dell’area cerebrale deputata al controllo della respirazione può causare poi improvvisi arresti respiratori (crisi di apnea) per il mancato stimolo dei muscoli respiratori.

Immaturità degli occhi

Anche la vascolarizzazione della retina si completa vicino al termine fisiologico della gravidanza. Il parto prematuro comporta un alterato sviluppo dei vasi della retina. I nati prima della 30esima settimana di gravidanza hanno un rischio maggiore di sviluppare la ROP (retinopatia del prematuro), una malattia della retina dovuta a problemi di irrorazione sanguigna. La conseguenza più grave è la perdita della vista dovuta al distacco della retina.

Difficoltà di regolazione dei livelli di zucchero nel sangue

In caso di prematurità grave ed estrema, il controllo dei livelli di zucchero nel sangue è scarso, per mancanza di depositi (glicogeno) e per maggior fabbisogno energetico. Di conseguenza i neonati prematuri tendono ad avere episodi di ipoglicemia (bassi livelli di zuccheri nel sangue).

Problemi cardiaci

I nati prima della 30esima settimana di gestazione generalmente presentano problemi nel controllo della pressione arteriosa (ipotensione, ovvero bassa pressione sanguigna), nonché il cosiddetto dotto arterioso pervio. Il dotto arterioso (dotto di Botallo) è una struttura anatomica che nel feto mette in comunicazione l’aorta e l’arteria polmonare per garantire la circolazione sanguigna fetale. A pochi giorni dalla nascita a termine il dotto si chiude autonomamente per stabilire quella che è la circolazione definitiva. Ciò non avviene invece nel neonato prematuro.

Difficoltà nella regolazione della temperatura corporea

Anche il tessuto adiposo sottocutaneo si deposita nelle ultime settimane di gestazione, dunque i prematuri ne hanno tendenzialmente meno rispetto ai nati a termine. Questo comporta un’oggettiva difficoltà nel mantenere la giusta temperatura corporea, tanto maggiore quanto prima avviene il parto, con tendenza all’ipotermia (bassa temperatura corporea). Il dispendio energetico è dunque maggiore per poter produrre calore e ciò determina conseguenze sulla crescita fino ad un vero e proprio arresto.

Bambino nato prematuro e trattamenti delle complicanze

Un bambino prematuro è considerato fuori pericolo quando le condizioni cliniche sono stabili, ha raggiunto un peso adeguato ed è in grado di alimentarsi autonomamente.

Le terapie sono differenti a seconda degli organi interessati e della gravità della situazione. Si va dalle cure meno invasive, come il ricorso alla culla termica per poter garantire una temperatura corporea stabile, a quelle più cruente, come gli interventi chirurgici correttivi cardiaci. La gestione del prematuro è generalmente multidisciplinare (neonatologo, cardiologo, nutrizionista, infettivologo, oculista…) e, secondo i casi, richiede un monitoraggio più o meno continuativo. Le terapie variano quindi di caso in caso, in funzione delle complicanze sviluppate.

Strumenti di assistenza ai bambini prematuri

Incubatrice: dispositivo medico finalizzato a ricreare le condizioni intrauterine fintantoché il neonato non è in grado di sopravvivere autonomamente in condizioni ambientali normali. Garantisce la giusta temperatura corporea e la corretta ossigenazione, permettendo allo stesso tempo di monitorare i parametri vitali (temperatura corporea, pressione sanguigna, ossigenazione del sangue).

Fototerapia: per trattare l’ittero neonatale è necessario esporre il bambino a particolari lampade che spesso sono integrate nelle incubatrici per neonati prematuri. È fondamentale che gli occhi del neonato vengano coperti, per evitare possibili conseguenze sulla capacità visiva.

Antibiotici: l’immaturità del sistema immunitario predispone i prematuri a frequenti infezioni (respiratorie, gastrointestinali, delle vie urinarie) che vengono trattate in maniera mirata con antibiotici specifici.

Interventi chirurgici: diverse complicanze della prematurità possono richiedere il ricorso alla chirurgia.

Enterocolite necrotizzante: viene asportato il tratto di intestino coinvolto

Dotto arterioso pervio: se la terapia farmacologica con antinfiammatori non steroidei (FANS) non è efficace, si ricorre alla correzione chirurgica preferibilmente mininvasiva, ovvero con l’ausilio di piccoli cateteri che vengono inseriti all’interno del circolo sanguigno.

Retinopatia del prematuro: quando la guarigione non avviene spontaneamente è necessario intervenire con una laser-terapia.

Prognosi del parto prematuro

La prognosi di un parto prematuro è strettamente legata al grado di prematurità del neonato e, di conseguenza, alle possibili complicazioni. A pari età gestazionale, il peso del neonato è un fattore determinante del rischio, tanto maggiore quanto minore il peso corporeo. In alcuni casi la prognosi è estremamente infausta, con la morte del neonato in tempi più o meno rapidi. Talvolta il ricovero ospedaliero è lungo e le conseguenze a lungo termine irreversibili. In molti altri casi, invece, il bambino, seppur pretermine, ha una prognosi ottima senza impatti sulla salute futura.

Parto prematuro a 34 settimane e oltre

Una lieve prematurità generalmente non si associa a gravi conseguenze per il neonato, soprattutto se il peso alla nascita è adeguato all’età gestazionale. Organi e apparati non hanno ancora raggiunto la piena maturità funzionale, pertanto anche i prematuri di 8 mesi possono avere complicanze (apnee, ittero, ipoglicemia, ipotermia, difficoltà ad alimentarsi) seppur meno gravi.

Nel complesso, la maggior parte dei bambini nati dopo le 34 settimane ha un buon peso alla nascita, respira autonomamente, mantiene un’adeguata temperatura corporea e non necessita di supporto nutrizionale. Il ricovero in neonatologia è solitamente pari o poco più lungo rispetto ai nati a termine. Anche se apparentemente questi bambini non sono molto differenti dai nati a termine, nei primi 2 anni di vita è importante monitorarne lo sviluppo psicomotorio, per individuare eventuali avvisaglie di ritardo cognitivo e motorio. Permane inoltre una maggior fragilità immunitaria, con maggior rischio di ospedalizzazione per problemi respiratori infettivi.

Parto prematuro fra le 32 e le 33 settimane

I prematuri di 32-33 settimane possono necessitare di supporto respiratorio, perché è proprio in questo periodo che i polmoni del feto completano lo sviluppo e, se la produzione di surfattante è ancora insufficiente, il neonato potrebbe non poter respirare autonomamente. Per ridurre il rischio e aumentare la produzione di surfattante, quando si avvia un travaglio prima delle 34 settimane, alla mamma viene somministrato del cortisone.

Prima delle 34 settimane, inoltre, il riflesso di suzione non è ancora ben presente, con relativa difficoltà nell’alimentazione, che può comportare il dover somministrare il latte attraverso un sondino.

Neonati prematuri: le tabelle di crescita

Per valutare l’accrescimento dei neonati prematuri finché non raggiungono il termine fisiologico della gravidanza si usano curve di crescita specifiche (le curve di Fenton) che, come per le curve dei nati a termine, permettono di monitorare le misure antropometriche (peso, lunghezza, circonferenza cranica) in termini di percentili. Successivamente si utilizzano le comuni curve di crescita, con l’accortezza di tener conto della correzione per la prematurità, ovvero le settimane di anticipo rispetto alla data presunta del parto.

Ad esempio se un bambino è nato a 30 settimane il fattore di correzione è di 10 settimane (40-30=10), dunque se viene valutato a 12 settimane dalla nascita la sua età corretta è di sole 2 settimane (12-10=2) e le sue misure vanno rapportate a questa età e non a quella anagrafica (12 settimane).

Nascita bambini prematuri: dimissioni e allattamento

Durata del ricovero, modalità e tempistiche delle dimissioni sono molto variabili. Si va da casi di estrema prematurità in cui è necessario il ricovero in terapia intensiva anche per mesi e la sopravvivenza del neonato è garantita da macchine che supportano i principali organi vitali, a condizioni di prematurità lieve in cui non è richiesta alcuna terapia e il bambino può essere dimesso con la mamma a pochi giorni dalla nascita.

Requisiti fondamentali per poter dimettere il bambino sono:

• stabilità delle condizioni cliniche (temperatura corporea e pressione sanguigna adeguate, respirazione autonoma),
• aver raggiunto un peso corporeo adeguato in stabile aumento,
• essere in grado di alimentarsi a domicilio (per via orale o, in casi selezionati, attraverso nutrizione artificiale con sondino, PEG o per via endovenosa).

Il latte materno è l’alimento di scelta per i nati a qualsiasi epoca gestazionale ma la mamma che ha partorito prematuramente potrebbe non avere ancora un’adeguata produzione di latte e il neonato potrebbe non essere in grado di attaccarsi al seno. Nei pretermine infatti i riflessi neonatali, tra cui quelli di suzione e deglutizione, sono meno presenti (talvolta assenti) con conseguenti difficoltà ad alimentarsi.

Si può sopperire a tale difficoltà facendo sì che il latte materno, tirato con appositi tiralatte e adeguatamente conservato, venga somministrato al prematuro con biberon specifici. Quando possibile si raccomanda di tentare la suzione direttamente dal seno materno, anche se solo per brevissimi periodi, così da favorire la produzione di latte.

In caso di ipogalattia (ridotta produzione di latte) o agalattia (produzione di latte assente) materna è possibile ricorrere a strategie per favorire la lattazione (contatto pelle a pelle con il neonato, somministrazione di farmaci). Nei casi in cui il latte della madre non è sufficiente si può ricorrere alle banche del latte materno donato o al latte in formula specifico per i lattanti prematuri.

Le possibili complicanze a lungo termine per i prematuri

Le complicanze a lungo termine sono direttamente correlate al grado di prematurità, all’immaturità dei vari organi e alle complicanze sviluppate dal neonato nel periodo immediatamente successivo alla nascita.

• Le difficoltà di suzione e deglutizione prima e di masticazione poi, l’aumentato dispendio energetico e la sofferenza gastrointestinale (fino alla condizione estrema di intestino corto) possono determinare una malnutrizione cronica. Questa può manifestarsi come scarso accrescimento, oppure limitarsi alla più subdola carenza di nutrienti (vitamine soprattutto). Sul lungo termine, poi, i nati pretermine possono sviluppare resistenza all’insulina, sovrappeso e obesità.
• L’immaturità polmonare, quasi sempre presente nei nati prima della 32esima settimana, comporta lo sviluppo di patologia polmonare cronica (displasia broncopolmonare) e la predisposizione alle apnee.
• La ridotta ossigenazione del cervello e le emorragie possono determinare la sofferenza di una o più aree cerebrali con conseguenze di entità variabile. Quanto più è precoce il parto prematuro, tanto maggiore sarà il rischio di grave ritardo cognitivo e motorio. In alcuni casi la riduzione delle abilità psicomotorie è talmente lieve da non esser visibile fino all’età scolare. Una delle complicanze a lungo termine più infauste è la paralisi cerebrale infantile, un insieme di condizioni accomunate dalla presenza di disturbi della postura e della motilità volontaria.

In linea generale, i prematuri continuano ad essere seguiti strettamente per i primi due anni di vita con appositi programmi di follow-up. Nei casi di prematurità estrema o laddove si siano verificate complicanze specifiche, i controlli specialistici mirati possono continuare per anni. Il pediatra curante in ogni caso rimane il punto di riferimento per questi bambini fragili e per le loro famiglie.