Scoliosi nei bambini: cause e conseguenze

Scoliosi bambini: da cosa è causata e come intervenire per evitare il peggio? La colonna vertebrale non è diritta come un bastone, infatti la schiena presenta alcune curve (in osservazione laterale) che sono fisiologiche: lordosi del rachide cervicale, cifosi del rachide dorsale, lordosi del rachide lombare e cifosi del rachide sacrale.

Questa curvatura della colonna vertebrale è fisiologica e non va interpretata come curvatura scoliotica.

Curvature fisiologiche della colonna vertebrale

La scoliosi strutturale, secondo la moderna definizione, si realizza per modificazioni che coinvolgono i tre piani della colonna vertebrale (sagittale, orizzontale e frontale), infatti la scoliosi viene definita “una deformità permanente del rachide” che si sviluppa nei tre piani dello spazio.

Sul piano frontale si manifesta con una curva, misurabile con la metodica di Cobb sulle radiografie anteroposteriori. La torsione dei corpi vertebrali è la causa del gibbo, una deformità evidente e sporgente di cui parleremo avanti. 

Sul piano sagittale la deformità della colonna può esprimersi come una accentuazione della fisiologica cifosi toracica oppure come riduzione (chiamata anche dorso piatto). 

Quindi la scoliosi è definita dalle seguenti condizioni:

• curvatura sul piano frontale (cioè la curva scoliotica che si apprezza a occhio nudo, solo, guardando il bimbo quando siamo proprio di fronte);

• rotazione assiale sul piano trasversale (questa valutazione, indispensabile per la corretta diagnosi, si può eseguire solo osservando la radiografia della colonna vertebrale, che deve sempre essere richiesta da un medico, mi raccomando non cadiamo nella tentazione della autodiagnosi).

La scoliosi funzionale si considera secondaria a cause non vertebrali, per esempio malattie che compromettono il tono della muscolatura che sta vicino alla colonna vertebrale (muscoli paravertebrali), oppure asimmetria nelle dimensioni degli arti (braccia o gambe).

Se un ragazzo sviluppa la scoliosi, è colpa dello zaino che usa da anni per andare a scuola?

No, il pesante zaino scolastico non è annoverabile tra le cause della scoliosi, anche se mi piacerebbe molto fosse vero! Purtroppo la scoliosi è quasi sempre una malattia multifattoriale e non possiamo attribuire un ruolo al carico dello zaino, quindi non possiamo prevenirla modificando il carico sulla colonna vertebrale.

Nell’80% dei casi, la scoliosi è idiopatica e questo significa che, nonostante gli sforzi e gli studi scientifici prodotti negli ultimi 20 anni, i ricercatori non sono riusciti a recuperare sufficienti informazioni per stabilire una causa singola che abbia un ruolo definito e scatenante nella genesi. Non siamo, perciò, a conoscenza della precisa causa della scoliosi. 

Da cosa dipende la scoliosi, multifattorialità

La scoliosi sembra, piuttosto, il risultato dell’azione combinata di molteplici fattori (ereditarietà familiare: avere uno e due genitori affetti da scoliosi è una condizione predisponente di aumentato rischio; anomalie genetiche della vertebra oppure problemi del metabolismo di alcune specifiche proteine etc. etc.) ma, per quanti sforzi siano stati fatti, le posizioni scorrette o il peso dello zaino non sono da mettere in relazione di causa effetto con lo sviluppo della scoliosi. Quindi non possiamo fare nulla per prevenirla!

Solo nel 20% dei casi la scoliosi è secondaria ad altre patologie: congenite (per malformazioni vertebrali); del tessuto muscolare (distrofia, poliomielite…); del tessuto connettivo (s. Marfan…); sindromi genetiche (cromosomopatie, osteodisplasie).

A che età i primi sintomi di scoliosi?

Si può manifestare la scoliosi nei bambini piccoli, per esempio di 3 o 4 anni? SI, comunemente si racconta che solo adolescenti e adulti possano avere questa patologia, invece la sua presenza si può constatare a ogni età.

La scoliosi può svilupparsi in ogni momento della infanzia e adolescenza, soprattutto nei periodi di massima spinta di crescita (6-24 mesi; 5-8 anni; 11-14 anni) però bisogna dire che la maggiore incidenza si realizza durante l’adolescenza, con una prevalenza maggiore nelle femmine rispetto ai maschi.

Esiste una classificazione della scoliosi idiopatica che utilizza proprio il criterio di comparsa nella vita:

• scoliosi infantile (0-3 anni) generalmente si risolve spontaneamente o con un intervento manipolativo delicato, perché dipende da “compressioni intrauterine” che scompaiono dopo la nascita;
• scoliosi giovanile (4-9 anni);
• scoliosi dell’adolescente (dai 10 anni e fino alla completa maturazione scheletrica);

La scoliosi nei bambini provoca mal di schiena?

No, nella maggior parte dei casi la scoliosi progredisce senza sintomi dolorosi, ma non solo nei bambini anche negli adolescenti.

La progressione della scoliosi, nella grande maggioranza dei casi, può essere rapida, senza segni di allarme e soprattutto senza sintomi (senza dolore!) e questo ritarda la diagnosi di mesi o anni.  In tal senso è fondamentale effettuare periodici controlli dal pediatra di famiglia che è sempre in grado di porre il sospetto di scoliosi. 

Piccoli pazienti e ruolo del pediatra nella diagnosi

In Italia, negli ultimi anni, si utilizzano male gli strumenti che la sanità pubblica mette a disposizione, come il pediatra di famiglia che è un professionista della salute in grado di seguire il bambino fino alla adolescenza, con la specifica funzione di individuare il più precocemente possibile i segni di problemi emergenti, con l’obiettivo primario di prevenire, ove possibile, l’insorgere o intervenire al più presto nel trattamento delle patologie di bambini e adolescenti.

Il pediatra è uno specialista che ha una particolare sensibilità per le dinamiche di crescita fisica e psicofisica dei bambini, e ha sviluppato competenze specifiche soprattutto nelle procedure di screening della infanzia e adolescenza: sfruttiamolo al meglio! 

A tutti i genitori raccomando di non eseguire radiografie della colonna (per un controllino!) è sempre più utile e funzionale un controllo clinico per decidere il percorso ottimale in caso di sospetto di scoliosi.

Come individuare segni precoci di scoliosi

Parola d’ordine: simmetria. La valutazione del corretto assetto della colonna vertebrale ruota intorno alla parola simmetria: delle spalle, delle clavicole, del bacino, dell’emitorace, degli spazi “vuoti” devono essere simmetrici, cioè essere praticamente uguali.

La scoliosi si può sospettare durante un completo esame obiettivo del bambino, ci sono tante semplici (e non dolorose) manovre, che il pediatra può eseguire e illustrare al genitore:

• osservazione semplice del bambino in posizione eretta: (se ha i capelli lunghi è indispensabile raccoglierli, in modo da scoprire il collo così che non cadano sulle spalle);
• triangolo della taglia: lo spazio che si forma tra le braccia e il tronco del bambino, è sempre simmetrico (si formano 2 triangoli che hanno praticamente le stesse dimensioni), in caso di curva scoliotica si apprezza una deformità dei 2 triangoli, cioè uno sarà maggiore dell’altro;
• simmetria delle spalle: le spalle sono alla stessa altezza (osservate sul piano frontale, sia anteriormente che posteriormente) e la sporgenza delle scapole è simmetrica;
• linea delle vertebre: rappresenta la linea immaginaria (come fosse disegnata da un filo che cade a piombo) che passa su tutte le vertebre finendo dritta dritta nel solco tra i glutei (dove la colonna vertebrale finisce e inizia l’osso sacro);
• aspetto del torace: le due metà del torace devono essere simmetriche (per sporgenze e forme) le anche, le clavicole, le costole;
• osservazione del bambino piegato in avanti (sempre capelli raccolti, gambe tese, braccia morbide lungo il corpo, testa in basso, piedi ben fermi sul piano orizzontale del pavimento, senza appoggio alla parete o ad altri supporti;
• gibbo: è una deformità più o meno sporgente: La presenza di questa deformità è sempre patologica, si può valutare a occhio nudo (sia anteriormente che posteriormente) oppure con uno strumento detto gibbometro o scoliometro.

Se sono presenti tutti i segni tranne il gibbo?  Potrebbe non trattarsi di scoliosi idiopatica ma di atteggiamento scoliotico: la vertebra non subisce il processo di rotazione quindi i segni che si notano sono solo espressione di differente forza della muscolatura scheletrica, tra un lato e l’altro del corpo.

Diagnosi di scoliosi idiopatica

La conferma diagnostica e la definizione della gravità della scoliosi si ottiene mediante la radiografia della colonna, in piedi, su lastra unica quadrettata e in due proiezioni (piano frontale e piano laterale).

La radiografia della colonna vertebrale completa deve essere eseguita in posizione eretta, in piedi, (troverete scritto “colonna sotto carico”): in questo modo si vede l’effetto del peso del corpo sulla colonna, degli arti inferiori e superiori.

La lastra “a quadretti” rende agevole la misurazione della curva patologica disegnata dalla colonna (in pratica la radiografia stampata su una singola pagina consente il disegno di linee rette che si intrecciano tra loro).

• Si può valutare bene SE c’è la rotazione vertebrale;
• si calcola l’angolo di Cobb che viene utilizzato per classificare la scoliosi per gravità;
• e da ultimo si valuta bene la cresta iliaca, non solo la posizione (se una è più alta dell’altra) ma anche il grado di maturazione osseo (questo viene utilizzato per valutare il grado di evoluzione ed eventuale peggioramento della scoliosi, soprattutto nell’età adolescenziale: test di Risser).

Gravità della scoliosi e tipo di intervento (chirurgico o conservativo)

La scoliosi potrà presentare una curva a destra o a sinistra, in tutti i segmenti della colonna vertebrale. La classificazione della scoliosi considerando l’angolo di Cobb divide la scoliosi per gravità, perché in relazione all’ampiezza dell’angolo si attuerà un trattamento chirurgico o conservativo (non chirurgico):

• grave: da 45 a 59 gradi;
• moderata-grave: da 35 a 44 gradi;
• moderata: da 25 a 34 gradi;
• lieve-moderata: da 16 a 24 gradi;
• lieve: da 5 a 15 gradi.

Quindi avremo che:

1. se l’angolo di Cobb è minore di 10 gradi non bisogna porre diagnosi di scoliosi;
2. se l’angolo di Cobb è maggiore di 30 gradi esiste il rischio di progressione in età adulta come pure di compromissione generale e riduzione della qualità della vita;
3. se l’angolo di Cobb è maggiore di 45 gradi è indicata la terapia con un intervento chirurgico.

Cure e controlli per la scoliosi idiopatica

È corretto parlare di terapia (più che di cure) perché lo scopo nel trattamento della scoliosi idiopatica è:

• arrestare la progressione della malattia, per evitare la terapia chirurgica;
• migliorare l’aspetto estetico e la qualità della vita;
• ridurre i sintomi e la disabilità.

Negli ultimi 20 anni sono stati condotti studi di efficacia con la finalità di raccogliere informazioni utili a quantizzare il reale miglioramento della curva scoliotica dopo applicazioni di tutori o corsetti ortopedici correttivi.

Le scoliosi con curve che disegnano un angolo di Cobb al di sotto dei 20° non sono evolutive (cioè nella maggior parte dei casi non hanno tendenza a peggiorare e pertanto non è indicata l’applicazione di corsetti o tutori ortopedici). Le conseguenze dannose fisiche e il peggioramento della qualità della vita per i bambini che indossano un tutore o un corsetto sono talmente importanti da non giustificarne l’utilizzo indiscriminato, a fronte di un vantaggio minimo o addirittura inesistente.

Per le scoliosi con curve che disegnano un angolo di Cobb tra i 20° e i 40° gradi il trattamento con busto o corsetto o tutore ortopedici è imprescindibile e deve essere gestito da una equipe multidisciplinare (ortopedico, fisiatra, psicologo, pediatra). L’efficacia di questo trattamento incruento, che non è molto cambiato negli ultimi 50 anni, è certa ed è direttamente proporzionale al numero di ore di utilizzo durante le 24 ore! 

Per quante ore si deve indossare il busto o il corsetto

Lo specialista ortopedico deve definire le ore proprio come si crea il dosaggio in una cura con uno sciroppo! Qualsiasi tipo di corsetto ortopedico è confezionato su misura e in genere non provoca dolore alla schiena, ma causa senza dubbio disagio soprattutto nell’adolescente. In certi casi vengono ancora impiegati per alcuni mesi busti gessati, prima dell’applicazione regolare del busto ortopedico. La finalità del trattamento della scoliosi è in ogni caso quello di prevenire la progressione della curva scoliotica oltre i 40°-45° che è candidata ad un intervento chirurgico.

Conseguenze delle scoliosi gravi

Per le scoliosi che disegnano un angolo di Cobb con curve oltre i 40°-45° è indicato il trattamento chirurgico. In questi casi, si osserva un graduale ulteriore peggioramento della scoliosi anche se la maturazione scheletrica è completata (quindi non parliamo più di bambini o adolescenti ma di adulti!); ogni anno la curva può peggiorare di 1°-2°, con conseguenze gravi a carico di tutti gli organi che sono contenuti nel torace, che è il distretto che “soffre” maggiormente di questa deformazione. 

L’apparato respiratorio può essere così tanto danneggiato da sviluppare gravi problemi da patologia polmonare con insufficienza respiratoria di tipo restrittiva; il cuore e i grossi vasi possono manifestare un’altra grave patologia cronica (una insufficienza cardiaca che avrà ripercussioni anche polmonari: cuore polmonare cronico) già nel giovane adulto.

Tipo di terapia non invasiva: rieducazione e ginnastica correttiva

Nella scoliosi infantile la ginnastica correttiva (la rieducazione) delle posizioni del corpo produce effetti benefici sulla schiena? Si e No! Esercizio fisico e ginnastica sono raccomandati come primo passo nel trattamento della scoliosi idiopatica, ma devono essere seguiti da equipe altamente competente e formata, eseguiti con costanza di frequenza nel tempo per ottenere il migliore controllo della malattia.  Con regolari controlli clinici programmati a brevi intervalli.

Gli esercizi di correzione specifici devono rappresentare un approccio al paziente globale, che va oltre la semplice esecuzione degli esercizi.  Sono raccomandati come primo passo nel trattamento della scoliosi idiopatica; gli esercizi (secondo il consensus SOSORT) sono basati sull’auto-correzione nello spazio, stabilizzando la corretta postura. 

In genere devono essere esercizi che siano approvati dalle scuole, ove esiste una dimostrata efficacia con elevata abilità tecnica e che siano seguiti da personale formate in scuole riconosciute. Possono essere individuali o a piccoli gruppi, importante è che vi sia una costanza di frequenza nel tempo per ottenere il migliore risultato possibile

Aspetto in comune ad ogni forma di trattamento conservativo è il coinvolgimento del paziente e chi lo assiste, elementi cruciali nel trattamento conservativo sono gli interventi educativi, psicoterapeutici e di monitoraggio degli obiettivi, con attenti controlli clinici dei risultati, per favorire l’aderenza alla terapia e la cooperazione del paziente. Per tale ragione il trattamento conservativo non può prescindere dall’esistenza di:

• team di esperti (medico/ fisiatra/ortodontista e psicologo);
• gruppi di supporto/forum online.

È indispensabile la regolare esecuzione di controlli clinici con specifici intervalli, ogni 2-3 mesi fino a 36-60 mesi in relazione alla situazione clinica. Non sempre è necessaria la radiografia del rachide completo, generalmente si esegue a controlli clinici alternati.

Specifici esercizi fisioterapici e corsetto

Non si intendono solo esercizi proposti da personale specialistico, ma un approccio al paziente globale, che va oltre la semplice esecuzione degli esercizi

Mentre il corsetto è usato per ottenere e mantenere uno specifico obiettivo terapeutico (in accordo con le linee guida SOSORT) spesso si associano esercizi nei periodi senza che questo si indossi. Distinguiamo tra:

• corsetto notturno rigido: 8-12 ore;
• corsetto morbido: include lo SpineCor;
• corsetto rigido part time: si indossa dopo la scuola e nel letto;
• corsetto rigido full time: 20-24 ore.

Efficacia del corsetto

Esiste un corsetto rigido migliore di un altro? Purtroppo no.  Dall’analisi degli studi utilizzati non è possibile ad oggi dimostrare quale tipologia di corsetto sia migliore

Qual è lo sport più indicato in caso di scoliosi

Se un bambino di 10 anni ha la scoliosi è meglio fargli fare il nuoto o il calcio? Non esiste uno sport da prescrivere come trattamento della scoliosi.  Lo sport può essere condotto per il suo effetto psicologico positivo e sicuramente si raccomanda di continuare l’attività fisica scolastica. Lo sport deve essere continuato anche durante il trattamento con corsetto, con eccezioni degli sport dinamici o con grosso impatto fisico (calcio, box..). 

In generale è bene evitare gli sport che comportano una intensa mobilizzazione della colonna.

Terapia chirurgica

La chirurgia della scoliosi negli ultimi 20 anni ha avuto un incredibile progresso sia per metodi che materiali. La finalità dell’intervento chirurgico permane quella di correggere il più possibile la deformazione e di bloccare definitivamente il tratto di rachide interessato, anche se è esteso, effettuando una cosiddetta fusione delle vertebre (artrodesi), utilizzando strumenti metallici (viti, uncini, barre). Questo intervento può apparire mutilante, invece consente la ripresa di un’attività sportiva dopo un anno dall’intervento chirurgico. Solo se l’artrodesi (la fusione delle vertebre) dovesse comprendere anche le ultime vertebre lombari (a causa della tipologia di curva) si potrà avvertire una inevitabile riduzione nella fluidità del movimento del rachide lombare.  

Ricerca chirurgica ed ortopedica, obiettivi

La ricerca chirurgica ortopedica è tesa a sviluppare una metodica che consenta la correzione della deformazione delle vertebre e della curvatura scoliotica senza associare un blocco definitivo delle vertebre stesse.