Malattie infantili

La diarrea nei bambini: scopri cause e rimedi

Nei bambini di età inferiore ai 3 anni si registra in media un episodio all’anno di diarrea nei Paesi industrializzati. Nei Paesi in via di sviluppo il numero di casi/anno è decisamente maggiore e costituisce ancora oggi la seconda causa di morte dopo le polmoniti.

La diarrea nei bambini: scopri cause e rimedi

Che cos’è la diarrea?

Con il termine diarrea si intende l’emissione di feci di consistenza ridotta (liquide o semiliquide) in quantità maggiori rispetto al solito (più scariche nell’arco della stessa giornata). Non c’è un numero di scariche limite oltre il quale si possa parlare di diarrea. Generalmente si dice che si tratta di diarrea quando si hanno più di 3 evacuazioni al giorno, ma non è sempre vero. Ad esempio, i bambini più piccoli potrebbero avere normalmente più di una evacuazione al giorno. Però, se le feci sono della consistenza adeguata secondo il tipo di alimentazione in atto non parliamo di diarrea. Per la precisione: feci semiliquide o tipo mastice per i bimbi allattati al seno; feci più formate per il lattante in formula; feci simili a quelle dell’adulto durante lo svezzamento. In alcuni casi potrebbe cambiare solo la consistenza delle feci ma non aumentare il numero di scariche.

Quanto dura la diarrea nei bambini?

Dipende dalla causa che ne è all’origine. Generalmente si risolve in pochi giorni. Quando persiste oltre le due settimane potrebbe essere spia di una condizione che non si autolimita.
Sulla base della durata possiamo distinguere:

Diarrea acuta:

si risolve in pochi giorni, al massimo in una settimana; nella gran parte dei casi è dovuta a un’infezione (perlopiù virus).

Diarrea cronica:

quando dura più di due settimane; generalmente sintomo di una malattia cronica (es. celiachia, fibrosi cistica, infestazione da giardia).

Diarrea o dissenteria?

Con il termine dissenteria si identifica una forma particolarmente severa di diarrea con scariche abbondanti caratterizzate da sangue, muco e pus. Sintomi associati possono essere febbre, vomito, flatulenza e crampi addominali. L’origine è perlopiù batterica, sia infettiva pura (Entamoeba, Shigella) che tossinfettiva come la Salmonella (una malattia di origine alimentare, provocata dal consumo di alimenti contenenti tossine di varia origine) In alcuni casi può essere necessaria una terapia antibiotica mirata.

Come si fa la diagnosi?

A differenza del lattante nel primo anno di vita, nel bambino più grande la diarrea è facilmente riconoscibile. In genere, dall’anno di vita la consistenza delle feci è simile a quella dell’adulto e il numero di evacuazioni ha una certa regolarità, diversa per ogni bambino. Alterazioni alla regola come l’aumento del numero di evacuazioni e feci meno formate, permettono ai genitori di identificare facilmente la condizione anomala, ossia la presenza di diarrea. Come detto, non c’è un numero di scariche limite oltre il quale si parla di diarrea, ma maggiore è il numero e più è verosimile che si possa andare incontro a complicanze (come il rischio di disidratazione a causa dei liquidi persi).

Nella maggior parte dei casi non è necessario alcun esame diagnostico. Se la diarrea dura oltre una settimana o se si associa ad altri sintomi sospetti, il pediatra potrebbe richiedere:

  • Coprocoltura (esame delle feci per la ricerca di germi patogeni)
  • Esame chimico-fisico delle feci, per analizzarne le caratteristiche
  • Esame parassitologico, nel sospetto di un’infezione da parassiti
  • Ecografia o radiografia dell’addome
  • Esami invasivi (colonscopia)
  • Esami del sangue o test specifici per indagare possibili allergie e intolleranze

Cause di diarrea

La diarrea è un sintomo comune a diverse patologie, più o meno gravi. Malattie che causano diarrea sono:

  • Infezioni virali, abitualmente identificate come “influenza intestinale”. Sono la causa più frequente di diarrea in età pediatrica (es. Rotavirus, soprattutto nei bambini piccoli di età inferiore ai tre anni). Talvolta alcuni virus (Coronavirus) possono presentarsi con diarrea associata a mal di gola.
  • Infezioni batteriche / intossicazioni alimentari / acqua contaminata (es. Salmonella, Escherichia Coli, Campylobacter)
  • Infezioni parassitarie (Giardia)
  • Intolleranze alimentari (lattosio)
  • Allergie alimentari (proteine del latte vaccino, uovo)
  • Celiachia
  • Malattie infiammatorie croniche intestinali (malattia di Crohn, colite ulcerosa)
  • Sindrome del colon irritabile (cosiddetta “diarrea da stress”)
  • Farmaci. Sia come evento avverso, sia per alterazioni della flora intestinale (antibiotici) sia per abuso (lassativi)
  • Malattie da malassorbimento o da maldigestione (fibrosi cistica)
  • Malattie di pertinenza chirurgica (appendicite)
  • Dieta inadeguata (per esempio un eccessivo consumo di succhi di frutta)
  • Diarrea da caldo
  • Diarrea collegata alla dentizione (nei primi 2 anni di vita)
  • Diarrea da infezione delle vie urinarie (quasi esclusivamente nei primi anni di vita)

Altri sintomi che possono manifestarsi insieme alla diarrea

La diarrea può presentarsi da sola oppure in associazione ad altri sintomi. La presenza di altri sintomi aiuta il medico a determinare la gravità della situazione e formulare la diagnosi.

Comunemente, la diarrea si associa a mal di pancia che il bambino riesce difficilmente a localizzare. In genere il dolore addominale viene riferito a livello dell’ombelico. Per avere un’idea sulla gravità della situazione è bene considerare se il dolore è tale da:

  • Inibire il bambino dallo svolgere altre attività (smette di giocare)
  • Indurre il pianto
  • Impedire i movimenti (il bambino deve assumere una posizione obbligata, es. sdraiato in posizione fetale, affinché il dolore diminuisca)
  • Svegliare il bambino dal sonno notturno

In presenza anche solo di uno di questi campanelli di allarme richiede un appuntamento immediato con il pediatra.

Più difficile, invece, che la diarrea si presenti associata a mal di stomaco. In tal caso potrebbe essere il preludio di una gastroenterite che nelle ore successive si manifesterà anche con nausea e vomito. Solitamente anzi la progressione è: mal di pancia che include anche lo stomaco nausea, più o meno seguita da vomito diarrea.

Dunque, la presenza di diarrea acuta e vomito insieme è abbastanza tipica delle gastroenteriti virali. Di per sé i due sintomi non destano particolare preoccupazione, perché generalmente sono indice di forme che si autorisolvono in 2-3-4 giorni. Se però il numero di scariche di diarrea e di episodi di vomito è eccessivo, è alto il rischio di andare incontro a disidratazione. In modo particolare si deve prestare attenzione a questa eventualità nei bambini al di sotto dei 3 anni di età.

Le caratteristiche delle feci possono essere di aiuto nel capire la causa scatenante:

  • Diarrea con muco. Se presente in piccole quantità, frammisto alle feci, non deve destare preoccupazione. Soprattutto se si tratta di un bambino fortemente raffreddato. Va ricordato che il muco, ovunque prodotto – dunque anche nelle alte vie respiratorie – è quasi completamente indigeribile, e per questo lo si ritrova facilmente nelle feci, in corso di raffreddore.
  • Diarrea con schiuma. Potrebbe indicare una condizione di malassorbimento, intolleranza (es. intolleranza al lattosio) o patologie biliari. Se la schiuma è presente a tutte le evacuazioni è bene consultare un medico.
  • Diarrea con sangue. Non è mai un buon segno. Se il sangue è rosso vivo, presente in piccole quantità, difficilmente visibile nelle feci ma solo sulla carta igienica, è probabile che si tratti “solo” di una lesione dell’ano (ragade). Ipotesi probabile soprattutto se abitualmente il bambino soffre di stitichezza. Se invece il sangue è presente in grandi quantità ed è frammisto alle feci, è opportuno avvertire tempestivamente il pediatra.

Il fatto che la diarrea si presenti anche di notte non è indice di gravità, quantomeno nelle forme di diarrea acuta infettiva. Diverso è il caso delle forme croniche, come nelle malattie infiammatorie croniche intestinali, per le quali il risveglio notturno è considerato indice di peggioramento della malattia.

Il mal di testa è un sintomo che talvolta si associa a diarrea e che può essere un indizio di disidratazione.

Se la diarrea si associa a vomito, dura da meno di 2 giorni, il bambino ha più di 3 anni e riesce a trattenere i liquidi, in genere è sufficiente garantire una corretta idratazione orale.

Complicanze

La diarrea di per sé non deve destare preoccupazione. Soprattutto se si tratta di diarrea acuta.

Uno dei fattori che determinano l’eventuale insorgenza di complicanze è infatti la durata della diarrea stessa. Se la diarrea diventa cronica, nel tempo possono instaurarsi quadri di malassorbimento, per cui potrebbe essere compromessa la crescta del bambino.

La disidratazione

Come accennato, il pericolo principale di una diarrea acuta è la disidratazione. Fattori che ne aumentano la probabilità di insorgenza sono:

  • febbre alta
  • eccessivo numero di scariche ravvicinate tra loro
  • molti episodi di vomito che non permettono al bambino di trattenere i liquidi (il bambino vomita non appena beve)
  • diarrea presente da più di una settimana

I segni di disidratazione sono:

  • aumento dello stimolo della sete
  • riduzione del numero di minzioni (il bambino non fa pipì)
  • labbra e lingua asciutte
  • •stanchezza, sonnolenza
  • occhi alonati (occhiaie)
  • perdita di peso (se superiore al 10% del peso corporeo misurato pochi giorni prima è sempre da considerare segnale di allarme)

Diarrea e COVID-19

Tra le possibili cause di diarrea, nell’ultimo anno abbiamo dovuto aggiungere una nuova entità clinica, prima sconosciuta, l’infezione da Sars_Cov2. Le possibili manifestazioni cliniche da COVID-19 nei bambini sono molte e variegate. Tra queste non mancano i sintomi gastrointestinali, spiegati dalla presenza nell’intestino dello stesso recettore ACE2 presente nei polmoni. Sono stati pubblicati ormai diversi studi sulla popolazione pediatrica. Se da una parte ci rassicurano, considerando che difficilmente nei bambini si presentano forme gravi, dall’altra preoccupa il fatto che anche una “banale” diarrea potrebbe essere spia di un virus che fa più paura di altri. Quasi il 20% dei bambini affetti da COVID-19 presenta segni e sintomi gastrointestinali, perlopiù diarrea, in associazione ad altri sintomi. Uno studio italiano ha mostrato che l’1% dei bambini può presentarsi con sola diarrea come unica manifestazione clinica. Considerando i numeri dei contagi che abbiamo visto e continuiamo a vedere tutt’ora, questo 1% non è da poco.

È vero che la presenza di più sintomi contemporaneamente (febbre, diarrea e sintomi delle alte vie respiratorie) fanno propendere a un maggiore sospetto diagnostico. Ma anche la sola diarrea dovrebbe essere indicazione all’esecuzione delle indagini diagnostiche per Sars_Cov_2.

La diarrea è contagiosa?

Dipende dalla causa. Il 70% delle diarree acute è di origine virale, dunque facilmente trasmissibile per via orofecale. Ciò avviene sia per mezzo di cibo o acqua contaminati con le feci infette che attraverso micro-particelle che aderiscono alle mani dopo essere andati in bagno. Se invece l’origine della diarrea non è infettiva (intolleranza alimentare) non vi è alcun rischio di contagio.

Prevenzione

Abbiamo detto che la causa più frequente di diarrea acuta è quella infettiva. Un ottimo metodo di prevenzione è quindi sicuramente il rispetto delle norme igieniche, in primis il lavaggio accurato delle mani, misura che peraltro dovrebbe ormai esserci familiare, data l’insistenza che se ne è fatta in questo periodo di pandemia.

Attenzione va posta anche alla manipolazione e conservazione degli alimenti. Il cibo a temperatura ambiente diventa terreno fertile per la crescita di batteri. A questo proposito, va ricordato che è sempre buona norma conservare le uova di gallina in un contenitore separato rispetto agli altri cibi, e che le uova non vanno mai lavate, anche se sporche all’esterno, al massimo spazzolate: nelle galline, infatti, la Salmonella spesso è un normale “commensale” dell’intestino, ma per noi umani è molto pericolosa!

Per le altre cause di diarrea (non infettiva) è alquanto improbabile poter mettere in atto misure preventive.

Cosa mangiare: esiste una dieta specifica?

Fino a qualche tempo fa al bambino con diarrea si raccomandava digiuno o dieta “in bianco”. Lo scarso apporto calorico, però, ne comprometteva ulteriormente lo stato generale. Negli ultimi anni è stato dimostrato che la restrizione dietetica non serviva a niente al fine di ridurre la durata della diarrea. L’attuale indicazione della Società Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGHAN) è quella di una precoce ripresa dell’alimentazione. È fondamentale ristabilire appena possibile la normale alimentazione, non appena cioè il bambino è in grado di alimentarsi. In caso di disidratazione, il bambino può riprendere ad alimentarsi non appena raggiunto un adeguato stato di idratazione. Esattamente al contrario di quanto si riteneva in passato, riprendere al più presto ad alimentarsi regolarmente aiuta a ridurre la durata della diarrea.

In merito a cosa debba mangiare il bambino in caso di diarrea non vi sono indicazioni particolari. Non esiste una dieta per diarrea. L’obiettivo principale è far assumere al bambino una dieta bilanciata e adeguata, in termini di apporto calorico e proteico. Quindi sì a pane, pasta, carne, parmigiano e naturalmente verdure e frutta. Si raccomanda di proporre piccoli pasti e frequenti potrebbe essere una buona strategia per garantire il corretto apporto nutrizionale anche in presenza di nausea. In nessun caso è indicato il digiuno né tantomeno l’alimentazione forzata.

Nel lattante allattato al seno è bene continuare l’allattamento. Nel caso del bambino che assume latte formulato vi è ugualmente indicazione a continuarne l’assunzione. Nel bambino più grande, che assume latte vaccino, si può considerare di passare ad un latte delattosato o ad una bevanda vegetale (latte di riso o soia) per i giorni in cui è presente diarrea. In caso di diarrea, infatti, potrebbe instaurarsi una intolleranza al lattosio transitoria. In questa condizione assumere grandi quantità di lattosio potrebbe peggiorare la diarrea (ma non la patologia di base). Poiché peraltro la produzione dell’enzima che serve a digerire il lattosio – la lattasi –  è indotta dalla presenza del lattosio, è bene che questo venga reintrodotto, magari in modiche quantità, abbastanza rapidamente.

Anche se non ci sono alimenti che hanno dimostrato di essere in grado di solidificare le feci, comunemente si consiglia di prediligere alimenti ricchi di amido come le patate.

D’altra parte, sarebbe bene evitare cibi contenenti grandi quantità di zuccheri semplici perché possono avere effetto lassativo. Dunque no a succhi di frutta, bibite gasate, dolciumi, caramelle.

Nell’ambito dell’alimentazione da far assumere al bambino con diarrea, si consiglia di prediligere alimenti funzionali e probiotici per le note proprietà benefiche sulla flora microbica intestinale.

Trattamento della diarrea

I rimedi della nonna

L’obiettivo primario deve essere quello di scongiurare la tanto temuta disidratazione. Il metodo più efficace è il reintegro dei fluidi corporei, mediante acqua e rimedi naturali quali te, tisane, infusi, limonate. Meglio ancora però sarebbe l’uso moderato di soluzioni saline formulate ad hoc (contenenti magnesio e potassio). Queste soluzioni contengono anche zuccheri ed hanno il vantaggio di tamponare l’acetone, un sintomo che si presenta spesso quando alla diarrea si associano vomito e digiuno. La terapia idratante orale è il cardine del trattamento della diarrea acuta ma non ne influenza in alcun modo la durata.

Da evitare sicuramente succhi di frutta e bevande gasate (soft drink) che invece possono aggravare la diarrea.

Farmaci

In commercio si trovano molti tipi di farmaci per la cura della diarrea. Ricordiamo però che questa è solo un sintomo spia di una patologia sottostante e che “nascondendolo” si potrebbe ostacolare la diagnosi della patologia di base. La diarrea, inoltre, ha anche un effetto positivo, ovvero l’eliminazione dei microrganismi (germi) patogeni con le feci. Dunque, al di là della reidratazione orale (preferibilmente con apposite soluzioni saline), non vi sono farmaci da dover impiegare necessariamente nel breve termine. Soprattutto non è utile e funzionale bloccare la diarrea, semmai ridurne il numero di scariche.

La somministrazione di farmaci per la diarrea nei bambini dovrebbe essere sempre rimandata al pediatra, fosse anche solo per l’indicazione all’impiego di probiotici (fermenti lattici). Questi prodotti, perlopiù in formulazioni di facile impiego (gocce, flaconcini o bustine) sono spesso acquistati come prodotti da banco per i quali non è necessaria la prescrizione medica. Hanno dimostrato di essere efficaci ma solo se utilizzati nella maniera corretta. Non tutti i prodotti disponibili sul mercato contengono lo stesso ceppo, né tanto meno la stessa concentrazione di probiotico. Tanto per fare un esempio, uno dei prodotti più conosciuti, pubblicizzati e venduti nel nostro Paese è costituito da Bacillus Clausii alla concentrazione di 2 miliardi per flaconcino. Questo ceppo non rientra tra quelli raccomandati per il trattamento della diarrea dalle linee guida ESPGHAN, una delle maggiori società scientifiche di gastroenterologia pediatrica in Europa.

Altri prodotti di libero acquisto sempre più impiegati sono complessi di gelatina e acido tannico, disponibili in bustine solubili, il cui effetto è meccanico, ossia la formazione di un film che protegge la mucosa intestinale e lega l’acqua libera. In tal modo si ottiene una protezione della mucosa intestinale e si riduce la perdita di liquidi con le feci. In ogni caso, il risultato è un effetto “cosmetico” sulle feci, che poco ha a che fare con la risoluzione della causa che ha determinato la diarrea ma che contribuisce a ridurre la perdita di liquidi. Anche in tal caso è consigliabile consultare prima il pediatra perché in alcune condizioni l’assunzione potrebbe esserne controindicata. Altri prodotti, a base di caolino, hanno un effetto ancor più cosmetico sulle feci, che diventano apparentemente solide, ma in realtà contengono esattamente la stessa quantità di acqua perduta dall’intestino: sono prodotti da evitare senz’altro, poiché possono indurre a pensare che la disidratazione sia stata evitata, mentre così non è.

In nessun caso, poi, si dovrebbero somministrare antibiotici se non vi è precisa indicazione da parte del medico (piuttosto esiste una diarrea da antibiotici). Sia perché nella quasi totalità dei casi le cause di diarrea non sono batteriche, e dunque non richiedono l’impiego di antibioticoterapia, sia perché questa categoria di farmaci può comportare ulteriori alterazioni della flora microbica intestinale con peggioramento della sintomatologia.

Altro farmaco da evitare è la loperamide, spesso usata nell’adulto, per i suoi possibili gravi effetti collaterali a carico del sistema nervoso. Esiste invece un farmaco con gli stessi effetti, ma di uso approvato per l’età pediatrica, il racecadotril, privo di effetti tossici sul sistema nervoso. Anche il suo uso, tuttavia, deve essere prescritto dal medico.

In caso di diarrea, inoltre, non dovrebbero essere somministrati mai farmaci o parafarmaci in supposte. La mucosa rettale, già compromessa dallo stato infiammatorio in atto (qualunque sia la causa di diarrea), verrebbe sottoposta a un ulteriore stimolo irritativo. Oltretutto, una mucosa compromessa non sarebbe in grado di assorbire il principio farmacologico somministrato, che quindi verrebbe eliminato.

Quando preoccuparsi e chiamare il medico o recarsi in ospedale?

Sono poche le situazioni in cui è necessario consultare rapidamente il pediatra:

e ogni qual volta la diarrea si associ a sangue e/o persista oltre i 7 giorni (diarrea protratta) anche nel bambino più grande.

Il bambino che urina meno del normale (6-8 ore senza urinare) ed è sonnolento rappresenta una vera e propria emergenza medica. In questi casi è opportuno recarsi in ospedale se non si riesce a contattare rapidamente il pediatra.

Con la supervisione di:

Pediatra Margherita Caroli ECOG SIO OMS

Dott.ssa Margherita Caroli Pediatra (past president ECOG, ex consiglio direttivo SIO)

Prof. Andrea Vania - Alimentazione bambini

Prof. Andrea Vania Pediatra (past president ECOG; consiglio direttivo SIO)

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