Enuresi notturna bambini: rimedi e cure

Quella che le mamme e i papà chiamano pipì a letto viene definita dai medici con il nome di enuresi notturna quando si configura come un reale disturbo, non è tale la pipì a letto occasionale. Il disturbo in oggetto consiste nell’involontario mancato controllo urinario durante il sonno e viene considerato di rilevanza clinica dopo i 5 anni d’età (fino a quel momento ciò che va considerato è l’aspetto pedagogico del “problema”).

Il controllo vescicale notturno è l’ultimo controllo sfinterico che il bambino fisiologicamente acquisisce, pertanto perchè la pipì a letto possa essere presa in esame da un punto di vista medico, il bimbo deve avere scavalcato i 4 anni, età in cui le immaturità sfinteriche si presentano ancora in una percentuale elevata (si stima che il 40% dei bambini di 4 anni bagni ancora il letto). L’enuresi notturna riguarda il 10-15% dei bambini di 6 anni, col progredire dell’età si riduce spontaneamente. Solo in percentuali bassissime perdura anche fino alla pubertà, molto raramente oltre. 

Differenze tra enuresi notturna e occasionale incidente da pipì a letto

Per poter prendere in esame un caso come enuresi notturna, il bimbo deve avere 5 anni circa e per non restare un occasionale imprevisto, deve bagnare le lenzuola almeno due volte a settimana da almeno 5 mesi. Si tratta di una condizione alquanto comune e generalmente benigna (ovvero non associata a patologie), ma allo stesso tempo da non sottostimare per il disagio psicologico che ne può derivare. Qualche volta il disagio è innanzitutto dei genitori, agli adulti la pipì a letto, infatti, appare come un fallimento nel percorso di spannolinamento, ma le cose non stanno così.

Abbiamo già approfondito le cause dell'enuresi e come affrontarla per non stimolare nel bambino senso di vergogna o inefficacia: Pipì a letto bambini: enuresi notturna, che fare

Pipì a letto bambini: enuresi notturna, che fare

Senza considerare che la percezione del “problema” influenza anche il percorso di assistenza: i genitori non devono comunicare né con i medici né col bambino con imbarazzo, si tratta di un disturbo diffuso che con l’aiuto della famiglia può essere risolto completamente. Diversamente, se non trattata e se la comunicazione genitore-figlio non viene spogliata dal senso di vergogna, l’enuresi può portare a un basso livello di autostima, all’isolamento sociale (ovvero il bambino evita tutte quelle attività che comportano il soggiorno fuori casa e la relazione con gli altri) e a una condizione di stress diffuso ed esteso a tutta la famiglia .

Forma primaria e secondaria di enuresi notturna

“Il mio bambino ha 4 anni e continua a fare la pipì a letto” (enuresi primaria).
“Mia figlia da circa un mese ha ripreso a fare la pipì a letto” (enuresi secondaria).

Una classificazione clinica importante distingue due forme di enuresi notturna ovvero, in presenza di perdita di urina involontaria durante il sonno, il medico, valutato il paziente, potrà diagnosticare una enuresi monosintomatica o non monosintomatica. Chiariamo le differenze:

• Monosintomatica: bambini che presentano l’enuresi come sintomo isolato.
• Non monosintomatica: bambini che presentano l’enuresi in associazione ad almeno un altro sintomo urinario di giorno (per esempio, il bambino va in bagno troppo di frequente, o troppe poche volte, o con urgenza; bagna le mutandine; non svuota bene la vescica). Sono bambini che generalmente hanno patologie della vescica (vescica iperattiva o di volume ridotto) e richiedono un trattamento mirato prima di affrontare l’enuresi.

Quando parliamo di enuresi notturna essenziale, cioè che non si può associare a problemi urologici, possiamo distinguere due tipologie:

• Enuresi primaria, se il bambino non ha mai smesso di bagnare il letto;
• Enuresi secondaria, se sono passati almeno 6 mesi da quando il bambino sembrava aver raggiunto il pieno controllo degli sfinteri.

Quanto è diffusa?

L’enuresi notturna è una condizione decisamente più frequente in età pediatrica di quanto si pensi (per approfondire puoi leggere anche questo articolo tratto dalla rivista della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale).

Ne soffre approssimativamente il 10-20% dei bambini all’età di 5 anni e il 5-10% dei bambini a 10 anni. Tra gli adolescenti di 15-20 anni, 3 su 100 continuano a bagnare il letto, mentre lo 0,5-1% degli adulti ne soffre ancora. In età pediatrica ne soffrono maggiormente i maschietti, mentre in adolescenza la prevalenza più o meno si equivale. L’enuresi secondaria riguarda circa il 25% dei casi.

Ogni anno circa il 15% dei bambini con enuresi va incontro a risoluzione spontanea, ma la possibilità è tanto minore quanto più frequentemente si bagna il letto.

Quali sono le cause?

In passato, si attribuiva la causa della pipì a letto a una condizione puramente psicologica. Sebbene questa ipotesi non sia stata supportata da evidenze scientifiche, abbiamo la certezza che l’ambiente abbia il potere di essere supportivo o limitativo rispetto alla risoluzione di questo problema. In un ambiente non accogliente e mortificante l’enuresi può aprire la strada mancanza di autostima o condurre a vere e proprie difficoltà relazionali.
Si stima che l’enuresi diminuisca il grado di autostima ancor più di altre malattie croniche invalidanti (diabete, alopecia, eczema) limitando in maniera importante la crescita e l’acquisizione dell’autonomia. 

Pur non essendo un disturbo di natura psicologica, è vero però che l’enuresi è maggiormente presente in bambini affetti da diverse condizioni psichiatriche (es. ADHD, deficit di attenzione e iperattività). Il trattamento della condizione neuropsichiatrica associata non comporta necessariamente anche un miglioramento dell’enuresi, ma è assolutamente fondamentale per poter rendere il bambino collaborativo con la terapia.

È possibile, inoltre, che alcune situazioni di particolare stress (come la nascita di un fratellino, la frequentazione della scuola, l’inserimento a scuola, le difficoltà con i compagni, un lutto o maltrattamenti) possono rappresentare una concausa scatenante l’enuresi. Non ne rappresentano la causa principale, ma riconoscendole e attuando opportune strategie è possibile limitare il problema. 

Cause fisiologiche dell’enuresi notturna

In realtà, il fenomeno è da attribuire ad uno squilibrio tra produzione notturna di urine (aumentata) e capacità vescicale, a cui si associa un sonno particolarmente pesante con difficoltà al risveglio. Alla base di questi meccanismi c’è probabilmente un’alterata trasmissione dei segnali del sistema nervoso centrale per immaturità neuro-anatomica, ormonale e recettoriale.

La percezione dello stimolo a urinare compare tra il primo e il secondo anno di vita. Dopo questa età vi è sempre un maggiore controllo volontario dei muscoli del perineo e il bambino comincia a controllare il tempo tra stimolo e momento di fare pipì (continenza urinaria, ovvero capacità del bambino di trattenere la pipì fino al vasino o al wc). Questa maturazione termina intorno ai 6 anni, età che rappresenta il termine fisiologico entro cui un bambino dovrebbe riuscire a controllare l’emissione di urina. 

Predisposizione e componente ereditaria nell’enuresi

Una certa componente ereditaria è stata evidenziata da sempre ma solo recentemente sono stati identificati i cromosomi coinvolti. Il meccanismo di trasmissione non è ben chiaro ma sembrerebbe determinare una più lenta maturazione del sistema vescicale. Quando c’è una certa familiarità siamo probabilmente davanti a una forma benigna e transitoria, un aspetto che in genere è di conforto per i familiari.

Stipsi e pipì a letto

La stipsi influisce sull’enuresi, anche se la regolarità intestinale, in relazione alla pipì a letto, spesso viene trascurata e non indagata. Un intestino che non si svuota bene va a comprimere la vescica, riducendone la capacità. Di conseguenza, man mano che l’urina viene prodotta il volume vescicale non potrà aumentare (per effetto della compressione intestinale) e dunque sarà necessario lo svuotamento della vescica. Se a questa condizione si associano anche i fattori menzionati prima (sonno profondo e maggiore produzione di urina durante la notte) ecco che il bambino potrebbe bagnare il letto.

Quando rivolgersi al pediatra

La storia medica è la parte più importante, e talvolta l’unica necessaria. Dal colloquio col bambino il pediatra può trarre importanti informazioni in merito al tipo di enuresi (monosintomatica o non-monosintomatica), all’entità del problema e alle altre condizioni associate (stipsi, disturbi neuropsichiatrici, infezioni delle vie urinarie e disturbi del sonno). Con poche domande valuterà la presenza di eventuali segni d’allarme (perdita di peso, nausea, sete eccessiva) che richiedono indagini in urgenza nel sospetto di diabete mellito. L’esame clinico permette inoltre di escludere disturbi anatomici e problemi neurologici.

Il diario minzionale

A completamento della valutazione si richiede al bambino e ai genitori di compilare un diario minzionale (un diario della pipì) per una settimana in cui annotare le minzioni, la presenza di stimolo irrefrenabile (urgenza minzionale, cioè urgenza di fare pipì), l’eventuale incontinenza urinaria (perdita di urine), gli episodi di pipì a letto, i volumi di urina e di fluidi assunti durante la giornata. 

Scarica il diario delle minizioni (clicca qui), stampalo e tienilo sempre aggiornato.

In assenza di segnali d’allarme non sono necessari prelievi del sangue o esami radiologici. Quando si sospetta un’infezione delle vie urinarie può essere richiesto un controllo delle urine (stick urine o un esame completo). Un’indagine uro-funzionale specialistica invece, non è mai consigliata in assenza di altra sintomatologia diurna. L’esame uro-dinamico non è invasivo e consiste semplicemente nel far bere il bambino e fargli fare la pipì in un imbuto collegato ad una macchina nell’ambulatorio dello specialista.

9 rimedi contro l’incontinenza urinaria notturna in età pediatrica 

1. Evitare il sovraccarico di liquidi due ore prima di andare a letto;
2. regolarità alla minzione;
3. training notturno oppure allarme notturno;
4. trattamento della stipsi;
5. valutazione dei disturbi del sonno;
6. considerazione dell’obesità;
7. valutazione delle infezioni delle vie urinarie;
8. terapia cognitivo comportamentale (approccio psicologico);
9. trattamento farmacologico.

Le ragioni principali per il trattamento di un bambino che soffre di enuresi sono psicologiche e sociali. Quando la famiglia o il Medico di base riscontrano un effetto psicologicamente dannoso e impattante del problema attendere senza intervenire in alcun modo non è raccomandato.

Se il pediatra sospetta un vulnus psicologico può sottoporre al bambino un questionario sulla qualità della vita per poter valutare le conseguenze psicologiche che il problema ha già determinato.

Diverse possibilità terapeutiche sono state proposte negli anni, ma solo alcune si sono dimostrate realmente efficaci, guardiamo quelle elencate nello specifico.

Rimedi naturali contro la pipì a letto

Evitare il sovraccarico di liquidi due ore prima di andare a letto

È consigliabile distribuire bene il fabbisogno di acqua nelle diverse ore del giorno, troppo spesso i bambini evitano di bere nelle ore scolastiche arrivando poi a compensare nel tardo pomeriggio-sera. Distribuire l’apporto di liquidi correttamente durante il giorno fa sì che il bambino la sera non arrivi assetato e beva troppo proprio a ridosso dell’addormentamento. Questo non vuol dire, però, negare al bambino di bere prima di dormire. Solo in caso si trattamento farmacologico con desmopressina (analogo sintetico di un ormone umano che ha effetto anti-diuretico) è necessario evitare l’assunzione di liquidi per le 2 ore precedenti. Evitare in ogni caso bevande a base di caffeina (pressoché tutte le bevande a base di cola ne contengono);

Regolarità alla minzione

Abituare il bambino alle corrette abitudini minzionali di giorno, allungando un pochino i tempi in modo che riconosca bene la sensazione di vescica piena. Attenzione però a non ridurre troppo la frequenza della minzione: portare il bambino a fare pipì troppo spesso lo espone al rischio di disfunzioni della mobilità vescicale e di andare incontro a infezioni delle vie urinarie;

Training notturno oppure allarme notturno

Sveglia il bambino una volta durante la notte per fargli fare pipì, ma solo se questo porta vantaggi. Questa pratica, un tempo fortemente raccomandata, ora non trova più tutti d’accordo. Qualche bambino può trarne giovamento mentre per altre famiglie diventa un’ulteriore fonte di stress con un notevole peggioramento della qualità del sonno. Ad esempio può valer la pena fare il tentativo se il bambino urina una sola volta per notte e più o meno sempre alla stessa ora. Se non si nota alcun cenno di miglioramento va interrotta, preferendo invece altre strategie terapeutiche. Il training notturno va immediatamente accantonato se altera il sonno del bambino, per esempio quando il piccolo fatica ad addormentarsi dopo essere stato in bagno;

In caso di enuresi monosintomatica (che non si accompagna ad altri sintomi se non la pipì a letto), se i trattamenti precedenti si rivelano inefficaci, le attuali linee guida suggeriscono di ricorrere ad un allarme notturno, ovvero un dispositivo che genera uno stimolo al risveglio (generalmente acustico) in caso di contatto con le gocce di pipì. In pratica, si tratta di un piccolo dispositivo che si colloca nella mutandina e che sente subito il bagnato e si mette a suonare (ne esistono pure versioni senza fili che fanno vibrare un braccialetto al polso del bambino. Quando l’allarme suona, un adulto deve andare dal bambino e svegliarlo completamente e comunque verificando che vada a fare pipì. L’allarme notturno rappresenta una delle strategie terapeutiche consigliate dalla SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale). Diversamente dal risveglio sistematico del training notturno, l’allarme si attiva solo presenza di urine, così da aiutare pian piano il bambino a riconoscere proprio lo stimolo a fare pipì. Il tasso di successo è tra il 50 e il 70%. È indicato nei casi di fallimento della terapia farmacologica o nei pazienti che per qualsiasi ragione non possono assumerne. Se ne consiglia l’utilizzo in associazione alla psicoterapia. Non è indicato nei bambini affetti da ADHD (deficit di attenzione e iperattività), in quelli che presentano enuresi non molto frequenti o che hanno più di un episodio per notte. Bambino e famiglia devono essere ben motivati e l’utilizzo deve essere continuativo, ogni notte senza interruzioni. Se dopo 6 settimane non vi sono miglioramenti va interrotto. 

Trattamento di condizioni che possono essere associate alla enuresi notturna:

Stipsi: come accennato, l’ingombro fecale ostacola il corretto riempimento vescicale. Molti casi vanno incontro a risoluzione già solo regolarizzando le evacuazioni, anche grazie all’alimentazione corretta.

Disturbi respiratori legati al sonno (es. Apnea ostruttiva) associati a frequenti microrisvegli non permettono di avvertire correttamente lo stimolo a fare pipì. Fino al 50% di questi bambini, se sottoposto ad asportazione di adenoidi e tonsille, va incontro a un miglioramento dell’enuresi. Viceversa, il trattamento dell’enuresi è generalmente associato a una migliore qualità del sonno, con conseguenti effetti favorevoli anche sul rendimento diurno.

Obesità, perché spesso associata alle apnee notturne.

Infezioni delle vie urinarie, se presenti, vanno necessariamente trattate. Se, però, si riscontra una batteriuria asintomatica (batteri nelle urine in mancanza di alcun sintomo suggestivo) la terapia antibiotica non è consigliata.

Terapia cognitivo-comportamentale: approccio psicologico all’enuresi notturna

Si può ricorrere alla psicoterapia intorno ai 6-7 anni, dopo aver escluso eventuali cause organiche. La terapia cognitivo-comportamentale prevede incontri sia con il bambino, sia con i genitori ed è l’unica che si è dimostrata efficace. È necessaria la motivazione sia dei genitori sia del bambino, che, a questa età, inizia a prendere parte ad attività di socializzazione e desidera non avere più questo problema. 

Trattamento farmacologico dell’enuresi notturna

Tra i farmaci per enuresi il più usato è la desmopressina. Per un effetto simile all’ormone antidiuretico umano, riduce la produzione di urina. L’efficacia della terapia non è elevata: solo 1 bambino su 3 risponde pienamente al trattamento.

Se dopo 2 mesi non si notano miglioramenti non è raccomandato continuare. Nei bambini in cui risulta efficace può essere usata anche per lungo tempo e gli effetti collaterali sono rari se si è attenti ad evitare l’introito di liquidi nelle 2 ore precedenti. Si tratta di un trattamento solo sintomatico, quindi elimina il disturbo ma non la causa.

Per monitorare l’efficacia di questi trattamenti si consiglia di compilare il calendario notti asciutte e bagnate, così da avere una misura oggettiva della frequenza con cui si presenta il problema. È consigliabile che sia il bambino stesso a occuparsene, così da coinvolgerlo in maniera diretta e attiva.

Scarica il “calendario notti asciutte” (clicca qui): uno strumento utile per registrare l’eventuale enuresi notturna nel tempo (12 settimane). La compliance è molto semplice e può essere interpretata come un gioco, barrando la nuvoletta per le notti bagnate ed il sole per quelle asciutte.

Consigli pratici

Mantenere un atteggiamento tranquillo e trasmettere tranquillità e fiducia al bambino è l’atteggiamento raccomandato anche dalla SIP (Società Italiana di Pediatria), inoltre parlare apertamente con il proprio figlio della situazione che sta vivendo aiuta a gestire il problema in maniera più serena. Condividere la propria esperienza e fargli presente che molti altri bambini fanno pipì a letto lo aiuta ad avere fiducia in se stesso e nella possibilità di uscirne. Resta importantissimo non colpevolizzare il bambino e non deriderlo nè metterlo in imbarazzo, soprattutto davanti ad altre persone, tutto ciò può aumentare lo stress psicologico e peggiorare la situazione. Soprattutto fare confronti con altri bambini può alimentare il suo senso di inefficacia.

Potrete continuare ad usare i pannoloni solo se vostro figlio è d’accordo, altrimenti usate traversine per proteggere il letto del bambino. L’incidente e il conseguente cambio lenzuola è spesso più accettato dal bambino rispetto al dover indossare pannoloni che lo mettono in imbarazzo. Ricordiamo che la risoluzione del problema è possibile solo se il bambino è coinvolto attivamente. Costringerlo ad indossare il pannolone potrebbe aumentare il disagio e lo stress emotivo del bambino. Non mancate di supportare il bambino in caso di successo. Attenzione, però, a come il rinforzo viene posto: non dite al bambini: “sei stato bravo”, ma preferite frasi come: “benissimo, questo letto è rimasto asciutto! Il tuo corpo sta crescendo!”. La regola d’oro é chiarire al bambino con pienezza la sua fisiologia, ovvero dobbiamo spiegargli come funziona il suo corpo. E se, fino a questo momento, gli abbiamo detto che bagnare il letto non è una sua colpa ma la conseguenza di una immaturità del suo corpo, lodarlo con dei “bravo o bravissimo” contraddice il nostro focus e rimette al bambino la responsabilità di un accaduto che fa capo al suo corpo. Diversamente è bene lodarlo sottolineando che il suo corpo sta progredendo.

I bambini che fanno pipì a letto possono dormire fuori casa?

Incoraggiate sempre il bambino a dormire fuori casa laddove se ne presenti l’occasione, ricordandogli di seguire le regole che segue a casa per non bagnare il letto. Se il bimbo incontinente dorme fuori casa, fornitegli biancheria intima e pigiamini di riserva, avvertire l’adulto a cui viene affidato, in modo che si verifica il problema, assicuratevi che il rischio di incontinenza non diventi motivo di derisione da parte degli altri amichetti.

A che età intervenire se il bambino fa ancora la pipì a letto?

Indipendentemente dalla strategia terapeutica scelta, che si parli di enuresi primaria o secondaria, è dimostrato che tanto prima si interviene, maggiori sono le possibilità di riuscita. Generalmente si consiglia di iniziare dall’età di 6 anni, o meglio da quando il bambino diventa consapevole della problematica ed è in grado di partecipare attivamente al percorso terapeutico.

I 6 anni, ovvero l’inizio della scuola primaria, rappresentano una tappa fondamentale, considerando che un bambino con enuresi potrebbe avere anche una qualità del sonno non ottimale. La stanchezza e la difficoltà di concentrazione che ne derivano possono inficiare la capacità di apprendimento e il rendimento scolastico, impattando ulteriormente sull’autostima del bambino.

È dunque evidente che l’enuresi notturna rappresenta un notevole impegno da parte di tutta la famiglia. Se da un lato è vero che nel tempo tenderà a regredire, dall’altro va considerato che un intervento precoce ha il vantaggio di limitarne gli effetti sull’autostima del bambino e sul suo sviluppo psicosociale.