Enuresi notturna: impara come gestire la pipì a letto

“Il mio bambino ha 4 anni e continua a fare la pipì a letto”.
“Mia figlia da circa un mese ha ripreso a fare la pipì a letto”.

Si tratta di due aspetti dello stesso problema , l’incontinenza notturna, che spesso i genitori dichiarano quasi con vergogna. In realtà, pur essendo un tema di cui si parla ancora con reticenza, è una situazione comune.

L’enuresi notturna riguarda il 10-15% dei bambini di 6 anni, col progredire dell’età si riduce spontaneamente. Solo in percentuali bassissime perdura anche fino alla pubertà, molto raramente oltre. 

Cos’è l’enuresi notturna?

L’enuresi notturna è l’emissione involontaria di urina durante il sonno in un’età in cui il controllo della minzione è raggiunto. Potremmo dire che rientrano pienamente in questa definizione i bambini che fanno pipì a letto due volte a settimana per tre mesi consecutivi dopo i 5 anni.

Si tratta di una condizione alquanto comune e generalmente benigna (ovvero non associata a patologie), ma allo stesso tempo da non sottostimare per il disagio psicologico che ne deriva.

Se non trattata, l’enuresi può portare a un basso livello di autostima, all’isolamento sociale (ovvero il bambino evita tutte quelle attività che comportano il soggiorno fuori casa e la relazione con gli altri) ea una condizione di stress per tutta la famiglia .

Un dato importante sui pazienti che bagnano il letto è emerso da alcuni studi retrospettivi: sul lungo termine è stato evidenziato che chi soffre di incontinenza in età adulta ha avuto una storia di enuresi alle spalle. Non è chiaro quale sia il nesso patologico ma è bene che il paziente ne sia al corrente e non nasconda questo dato importante al proprio medico.

Forma primaria e secondaria

Una classificazione clinica importante distingue due forme di enuresi notturna ovvero, in presenza di perdita di urina involontaria durante il sonno, il medico, valutato il paziente, potrà diagnosticare una enuresi monosintomatica or non monosintomatica. Chiariamo le differenze:

• Monosintomatica: bambini che presentano l’enuresi come sintomo isolato.
• Non monosintomatica: bambini che presentano l’enuresi in associazione ad almeno un altro tra i sintomo urinario di giorno (per esempio, il bambino va in bagno troppo di frequente, o troppe poche volte, o con urgenza; bagna le mutandine; non svuota bene la vescica). Sono bambini che generalmente hanno patologie della vescica (vescica iperattiva o di volume ridotto) e richiedono un trattamento mirato prima di affrontare l’enuresi.

Quando parliamo di enuresi notturna essenziale, cioè che non si può associare a problemi urologici, possiamo distinguere due tipologie:

• Enuresi primaria, se il bambino non ha mai smesso di bagnare il letto;
• Enuresi secondaria, se sono passati almeno 6 mesi da quando il bambino sembrava aver raggiunto il pieno controllo degli sfinteri.

Quanto è diffusa?

L’enuresi notturna è una condizione decisamente più frequente in età pediatrica di quanto si pensi (per approfondire puoi leggere anche questo articolo tratto dalla rivista della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale)

Ne soffre approssimativamente il 10-20% dei bambini all’età di 5 anni e il 5-10% dei bambini a 10 anni. Tra gli adolescenti di 15-20 anni, 3 su 100 continuano a bagnare il letto, mentre lo 0,5-1% degli adulti ne soffre ancora. In età pediatrica ne soffrono maggiormente i maschietti, mentre in adolescenza la prevalenza più o meno si equivale. L’enuresi secondaria riguarda circa il 25% dei casi.

Ogni anno circa il 15% dei bambini con enuresi va incontro a risoluzione spontanea, ma la possibilità è tanto minore quanto più frequentemente si bagna il letto.

Quali sono le cause?

In passato, si attribuiva la causa della pipì a letto a una condizione puramente psicologica. Sebbene questa ipotesi non sia stata supportata da evidenze scientifiche, ancora oggi qualcuno ne è convinto e questo rischia di ritardare gli interventi necessari e di colpevolizzare il bambino.

In realtà, il fenomeno è da attribuire ad uno squilibrio tra produzione notturna di urine (aumentata) e capacità vescicale, a cui si associa un sonno particolarmente pesante con difficoltà al risveglio. Alla base di questi meccanismi c’è probabilmente un’alterata trasmissione dei segnali del sistema nervoso centrale per immaturità neuro-anatomica, ormonale e recettoriale.

La percezione dello stimolo a urinare compare tra il primo e il secondo anno di vita. Dopo questa età vi è sempre un maggiore controllo volontario dei muscoli del perineo e il bambino comincia a controllare il tempo tra stimolo e momento di fare pipì (continenza urinaria, ovvero capacità del bambino di trattenere la pipì fino al vasino o al wc) . Questa maturazione termina intorno ai 6 anni, età che rappresenta il termine fisiologico entro cui un bambino dovrebbe riuscire a controllare l’emissione di urina. 

Una certa componente ereditaria è stata evidenziata da sempre ma solo recentemente sono stati identificati i cromosomi coinvolti. Il meccanismo di trasmissione non è ben chiaro ma sembrerebbe determinare una più lenta maturazione del sistema vescicale. Quando c’è una certa familiarità siamo probabilmente davanti a una forma benigna e transitoria, un aspetto che in genere è di conforto per i familiari.

Possibili cause di episodi di enuresi

La stipsi di urina che spesso viene trascurata e non indagata.  Un intestino che non si svuota bene va a comprimere la vescica, riducendone la capacità. Di conseguenza, man mano che l’urina viene prodotta il volume vescicale non potrà aumentare e dunque sarà necessario lo svuotamento della vescica. Se una condizione si associano anche i fattori menzionati prima (sonno profondo e maggiore produzione di urina durante la notte) ecco che il bambino potrebbe bagnare il letto.

Causa psicologiche e predisposizione

Si credeva che l’enuresi notturna fosse solo una manifestazione psicosomatica, cioè un sintomo dovuto esclusivamente ad un disagio psicologico. In realtà è stato ampiamente dimostrato che non è così. Al contrario, i problemi psicologici riscontrati sono conseguenza dell’impatto che l’enuresi ha sulla vita del bambino. A volte questa condizione particolare arriva a causare una mancanza di autostima nei bambini che può condurre a vere e proprie difficoltà relazionali.

Si stima che l’enuresi diminuisca il grado di autostima ancor più di altre malattie croniche invalidanti (diabete, alopecia, eczema) limitando in maniera importante la crescita e l’acquisizione dell’autonomia. 

Pur non essendo un disturbo di natura psicologica, è vero però che l’enuresi è maggiormente presente in bambini affetti da diverse condizioni psichiatriche (es. ADHD, deficit di attenzione e iperattività) . Il trattamento della condizione neuropsichiatrica associata non comporta necessariamente anche un miglioramento dell’enuresi, ma è assolutamente fondamentale per poter rendere il bambino collaborativo con la terapia.

È possibile, inoltre, che alcune situazioni di particolare stress (come la nascita di un fratellino, la frequentazione della scuola, le difficoltà con i compagni, la situazione pandemica dell’ultimo anno, un lutto o maltrattamenti) possono rappresentare una concausa scatenante l’enuresi. Non ne rappresentano la causa principale, ma riconoscendole e attuando opportune strategie è possibile limitare il problema. 

Come risolvere il problema della pipì a letto? 9 consigli pratici per affrontare l’enuresi notturna

1. Mantenere un atteggiamento tranquillo e trasmettere tranquillità e fiducia al bambino. Come suggerisce la SIP (Società Italiana di Pediatria), parlare apertamente con il proprio figlio della situazione che sta vivendo aiuta a gestire il problema in maniera più serena. Condividere la propria esperienza e fargli presente che molti altri bambini fanno pipì a letto lo aiuta ad avere fiducia in se stesso e nella possibilità di uscirne;
2. Non colpevolizzare il bambino e non deriderlo. Metterlo in imbarazzo davanti ad altre persone può aumentare lo stress psicologico e peggiorare la situazione. Al contrario, rassicurarlo e incoraggiarlo può essere un’ottima strategia per coinvolgerlo nel trattamento. Spiegare le cause dell’enuresi aiuta ad evitare che il bambino si senta in colpa e diverso dagli altri;
3. Evitare il sovraccarico di liquidi due ore prima di andare a letto, piuttosto che abituare il bambino ad una corretta idratazione nel corso della giornata, sono espedienti che aiutano il controllo notturno. Troppo spesso i bambini evitano di bere nelle ore scolastiche arrivando poi a compensare nel tardo pomeriggio-sera. Distribuire l’apporto di liquidi correttamente durante il giorno fa sì che il bambino la sera non arrivi assetato e beva troppo proprio a ridosso dell’addormentamento. Solo in caso si trattamento farmacologico con desmopressina (analogo sintetico di un ormone umano che ha effetto anti-diuretico) è necessario evitare l’assunzione di liquidi per le 2 ore precedenti. Evitare in ogni caso bevande a base di caffeina (pressoché tutte le bevande a base di cola ne contengono);
4. Andare a letto dopo aver svuotato bene la vescica: incoraggiate in questa operazione perché spesso i bambini sono frettolosi e rifiutano di andare in bagno oppure lo fanno in maniera incompleta. Inserite l’abitudine alla pipì con completo svuotamento della vescica nella routine di preparazione al sonno;
5. Sveglia il bambino una volta durante la notte per fargli fare pipì, ma solo se questo porta vantaggi. Questa pratica, un tempo fortemente raccomandata, ora non trova più tutti d’accordo. Qualche bambino può trarne giovamento mentre per altre famiglie diventa un’ulteriore fonte di stress con un notevole peggioramento della qualità del sonno. Ad esempio può valer la pena fare il tentativo se il bambino urina una sola volta per notte e più o meno sempre alla stessa ora. Se non si nota alcun cenno di miglioramento va interrotta, preferendo invece altre strategie terapeutiche;
6. Abituare il bambino alle corrette abitudini minzionali di giorno, allungando un pochino i tempi in modo che riconosca bene la sensazione di vescica piena. Attenzione però a non ridurre troppo la frequenza della minzione: portare il bambino a fare pipì troppo spesso lo espone al rischio di disfunzioni della mobilità vescicale e di andare incontro a infezioni delle vie urinarie;
7. Usare i pannoloni solo se vostro figlio è d’accordo, altrimenti usate traversine per proteggere il letto del bambino. L’incidente e il conseguente cambio lenzuola è spesso più accettato dal bambino rispetto al dover indossare pannoloni che lo mettono in imbarazzo. Ricordiamo che la risoluzione del problema è possibile solo se il bambino è coinvolto attivamente. Costringerlo ad indossare il pannolone potrebbe aumentare il disagio e lo stress emotivo del bambino . Coinvolgerlo nel cambio biancheria, invece, potrebbe aiutarlo ad affrontare al meglio l’incidente;
8. Incoraggiare il bambino a dormire fuori casa laddove se ne presenti l’occasione, ricordandogli di seguire le regole che segue a casa per non bagnare il letto. Se il bimbo incontinente dorme fuori casa, fornitegli biancheria intima e pigiamini di riserva, avvertire l’adulto a cui viene affidato, in modo che si verifica il problema, assicuratevi che il rischio di incontinenza non diventi motivo di derisione da parte degli altri amichetti;
9. Complimentarsi con il bambino in caso di successo. Lodare il bambino dopo una notte asciutta avrà un effetto di rinforzo positivo: il bambino che acquisisce maggiore fiducia in sé stesso avrà maggiori possibilità di riuscita.

Quando rivolgersi al pediatra

La storia medica è la parte più importante, e talvolta l’unica necessaria. Dal colloquio col bambino il pediatra può trarre importanti informazioni in merito al tipo di enuresi (monosintomatica o non-monosintomatica), all’entità del problema e alle altre condizioni associate (stipsi, disturbi neuropsichiatrici, infezioni delle vie urinarie e disturbi del sonno). Con poche domande valuterà la presenza di eventuali segni d’allarme (perdita di peso, nausea, sete eccessiva) che richiedono indagini in urgenza nel sospetto di diabete mellito. L’esame clinico permette inoltre di escludere disturbi anatomici e problemi neurologici.

A completamento della valutazione si richiede al bambino e ai genitori di compilare un diario minzionale (un diario della pipì) per una settimana in cui annotare le minzioni, la presenza di stimolo irrefrenabile (urgenza minzionale, cioè urgenza di fare pipì), l’eventuale incontinenza urinaria (perdita di urine), gli episodi di pipì a letto, i volumi di urina e di fluidi assunti durante la giornata. 

In assenza di segnali d’allarme non sono necessari prelievi del sangue o esami radiologici. Quando si sospetta un’infezione delle vie urinarie può essere richiesto un controllo delle urine (stick urine o un esame completo). 

Un’indagine uro-funzionale specialistica invece, non è mai consigliata in assenza di altra sintomatologia diurna. L’esame uro-dinamico non è invasivo e consiste semplicemente nel far bere il bambino e fargli fare la pipì in un imbuto collegato ad una macchina nell’ambulatorio dello specialista.

A volte il pediatra potrebbe anche ritenere necessario far compilare al bambino un questionario sulla qualità della vita per poter valutare le conseguenze psicologiche che il problema ha già determinato.

Trattamenti per l’incontinenza urinaria notturna in età pediatrica 

Le ragioni principali per il trattamento di un bambino che soffre di enuresi sono psicologiche e sociali. Attendere senza intervenire in alcun modo non è raccomandato.

Diverse possibilità terapeutiche sono state proposte negli anni, ma solo alcune si sono dimostrate realmente efficaci:

Consigli di base e rimedi della nonna:

• abituare il bambino a una certa regolarità alla minzione nelle ore diurne e prima di andare a letto
• stabilire una corretta abitudine a bere durante il giorno senza sovraccarico nelle ore serali

Trattamento di condizioni che possono essere associate alla enuresi notturna:

• Stipsi: come accennato, l’ingombro fecale ostacola il corretto riempimento vescicale. Molti casi vanno incontro a risoluzione già solo regolarizzando le evacuazioni, anche grazie all’alimentazuione corretta.
• Disturbi respiratori legati al sonno (es. Apnea ostruttiva) associati a frequenti microrisvegli non permettono di avvertire correttamente lo stimolo a fare pipì. Fino al 50% di questi bambini, se sottoposto ad asportazione di adenoidi e tonsille, va incontro a un miglioramento dell’enuresi. Viceversa, il trattamento dell’enuresi è generalmente associato a una migliore qualità del sonno, con conseguenti effetti favorevoli anche sul rendimento diurno.

• Obesità, perché spesso associata alle apnee notturne.
• Infezioni delle vie urinarie, se presenti, vanno necessariamente trattate. Se, però, si riscontra una batteriuria asintomatica (batteri nelle urine in mancanza di alcun sintomo suggestivo) la terapia antibiotica non è consigliata.

Terapia cognitivo-comportamentale

Si può ricorrere alla psicoterapia intorno ai sei-sette anni, dopo aver escluso eventuali cause organiche. La terapia cognitivo-comportamentale prevede incontri sia con il bambino, sia con i genitori ed è l’unica che si è dimostrata efficace. È necessaria la motivazione sia dei genitori sia del bambino, che, a questa età, inizia a prendere parte ad attività di socializzazione e desidera non avere più questo problema. 

Altri trattamenti

In caso di enuresi monosintomatica (che non si accompagna ad altri sintomi se non la pipì a letto), se i trattamenti precedenti si rivelano inefficaci, le attuali linee guida suggeriscono di ricorrere a:

• Allarme notturno: dispositivo che genera uno stimolo al risveglio (generalmente acustico) in caso di contatto con le gocce di pipì. In pratica, si tratta di un piccolo dispositivo che si colloca nella mutandina e che sente subito il bagnato il bagnato e si mette a suonare (ne esistono pure versioni senza fili che fanno vibrare un braccialetto al polso del bambino. Quando l’allarme suona, un adulto deve andare dal bambino e svegliarlo completamente e comunque verificando che vada a fare pipì. L’allarme notturno rappresenta una delle strategie terapeutiche consigliate dalla SIPPS (Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale). Diversamente dal risveglio sistematico (vedi consiglio 5 più sopra), l’allarme si attiva solo presenza di urine, così da aiutare pian piano il bambino a riconoscere proprio lo stimolo a fare pipì;
  
• Il tasso di successo è tra il 50 e il 70%. È indicato nei casi di fallimento della terapia farmacologica o nei pazienti che per qualsiasi ragione non possono assumerne. Se ne consiglia l’utilizzo in associazione alla psicoterapia. Non è indicato nei bambini affetti da ADHD (deficit di attenzione e iperattività), in quelli che presentano enuresi non molto frequenti o che hanno più di un episodio per notte. Bambino e famiglia devono essere ben motivati e l’utilizzo deve essere continuativo, ogni notte senza interruzioni. Se dopo 6 settimane non vi sono miglioramenti va interrotto. 
  
• Trattamento farmacologico: tra i farmaci per enuresi il più usato è la desmopressina. Per un effetto simile all’ormone antidiuretico umano, riduce la produzione di urina. L’efficacia della terapia non è elevata: solo 1 bambino su 3 risponde pienamente al trattamento. Se dopo 2 mesi non si notano miglioramenti non è raccomandato continuare. Nei bambini in cui risulta efficace può essere usata anche per lungo tempo e gli effetti collaterali sono rari se si è attenti ad evitare l’introito di liquidi nelle 2 ore precedenti. Si tratta di un trattamento solo sintomatico, quindi elimina il disturbo ma non la causa.

Per monitorare l’efficacia di questi trattamenti si consiglia di compilare il calendario notti asciutte e bagnate,  così da avere una misura oggettiva della frequenza con cui si presenta il problema. È consigliabile che sia il bambino stesso a occuparsene, così da coinvolgerlo in maniera diretta e attiva.

Conclusioni

Indipendentemente dalla strategia terapeutica scelta, che si parli di enuresi primaria o secondaria, è dimostrato che tanto prima si interviene, maggiori sono le possibilità di riuscita. Generalmente si consiglia di iniziare dall’età di 6 anni, o meglio da quando il bambino diventa consapevole della problematica ed è in grado di partecipare attivamente al percorso terapeutico.

I 6 anni, ovvero l’inizio della scuola primaria, rappresentano una tappa fondamentale, considerando che un bambino con enuresi potrebbe avere anche una qualità del sonno non ottimale. La stanchezza e la difficoltà di concentrazione che ne derivano possono inficiare la capacità di apprendimento e il rendimento scolastico, impattando ulteriormente sull’autostima del bambino.

È dunque evidente che l’enuresi notturna rappresenta un notevole impegno da parte di tutta la famiglia. Se da un lato è vero che nel tempo tenderà a regredire, dall’altro va considerato che un intervento precoce ha il vantaggio di limitarne gli effetti sull’autostima del bambino e sul suo sviluppo psicosociale.

Domande frequenti: